护理个案

护理个案一、简要病史1、基本资料姓名：郑春富性别：男出生日期：1951年03月11日出生地：浙江温岭婚姻：已婚联系地址：浙江省台州市温岭县大溪镇前溪村入院时间：2014年7月19日20：48病史陈述者：儿子2、主诉：外伤致四肢活动感觉障碍8天、心率减慢4天现病史：患者17天前（2014.7.11）于4m高处坠落，短暂昏迷，苏醒后感颈部疼痛，活动受限，不能站立伴双上肢无力，双下肢活动感觉消失，伴大小便失禁，无大量出血，无胸闷气促，无呼吸困难，于当地医院查MRT显示：C2-T1脊髓挫伤考虑，脊髓受压。C2-5椎前血肿。颈椎CT显示:颈6椎体骨折伴脱位。予抗感染、脱水等治疗。患者14天前突发神志不清，血氧饱和度下降予气管插管呼吸机辅助呼吸。13天前患者出现心率减慢及尿崩予对症处理，昨天患者出现血压下降，予升压对症处理后为进一步治疗，而转入我院。患者来时短暂意识不清，胃纳差，大便失禁，尿量多，体重减轻明显。请骨科会诊，有手术指征，行在全麻下行颈前路减压植骨融合内固定术。术后家属要求转入我科进行治疗。入院诊断：1、多发伤：多发性颈椎骨折（伴脱位）、高位创伤性截瘫、颈部脊髓损伤（脊髓休克）2、脑振荡3、肺部感染入院主要体格检查：一般情况：意识清，脉搏106次/分，呼吸35次/分，血压117/77mmHg，体温41.2℃，被动体位。浅表淋巴结：双锁骨上、双颈部未及明显肿大淋巴结，其余未及肿大的淋巴结。头部及其器官：正常，双侧瞳孔对称，3MM左右，对光反射存在。肺脏：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心脏：心率偏快106次/分钟。四肢、脊柱：双下肢皮肤青紫，胸骨角以下活动感觉消失。神经系统：四肢肌力低，肌力0级，腱反射消失，下肢巴氏征未引出。其余均为正常。实验室检查（1）、入院时外院MRI提示：C2-T1脊髓挫伤考虑，脊髓受压，C2-5椎前血肿（2）、CT提示:颈6椎体骨折伴脱位（3）、肾常规（7月25日）:TP51.3g/L,ALB25.9g/L,TBIL6.9umol/L（4）、生化（7月20日）：总蛋白57.0g/L,白蛋白31.4g/L，谷丙转氨酶82U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆汁酸1.1umol/L,尿素9.42mmol/L，肌酐74.4umol/L，钾3.11mmol/L（5）、血气分析：7月21日7月22日7月24日7月25日7月27日FO240%40%40%40%55%PH7.3787.4157.5357.5337.499PO282.50mmHG114.00mmHG80.50mmHG72.00mmHG83.70mmHGPCO240.6mmHG39.8mmHG32.8mmHG32.0mmHG33.5mmHG（6）、血常规＋超敏CRP：7月20日7月21日7月22日7月23日7月25日7月28日白细胞计数6.67*10^9/L12.08*10^9/L11.30*10^9/L9.27*10^9/L7.77*10^9/L8.67*10^9/L中性粒细胞分类88.5%89.9%93.8%94.4%95.2%89.4%血红蛋白121.0g/L124.0g/L109.0g/L101.0g/L95.0g/L82.0g/L血小板计数133*10^9/L159*10^9/L137*10^9/L115*10^9/L97*10^9/L96*10^9/L超敏C反应蛋白21.0mg/L17.0mg/L7.8mg/L11.1mg/L37.6mg/L22.3mg/L（7）查痰细菌+真菌培养药敏：7月22日：鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感7月26日：鲍曼不动杆菌，头孢他啶21，妥布霉素=1，头咆哌酮/舒吧坦40（8）、血细菌培养：7月27日：无细菌生长，未培养出真菌。3、既往史：患者过去体质良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。否认药物、食物过敏史。曾做过4年前肾切除手术，10年前摔伤至多根肋骨骨折，有输血史，否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。家族史：患者家族无肿瘤患者。父：已故，死因不详。母：已故，死因不详。兄弟姐妹健康状况：体健。子女健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、肥胖、先天性发育异常、精神病。婚育史：患者适龄结婚，配偶身体状况：健康。育有：2子，子女的健康状况：体健。生活习惯史：出生地：浙江温岭成长经历地：浙江温岭否认疫区居留史，否认冶游史。有饮酒习惯，酒类：啤酒，每天2000ml，已饮20年，未戒。偶有吸烟，否认毒物及放射性物质接触史。4、治疗方案及经过：7月19日（入院第一天）：（1）、予重症监护，呼吸机辅助呼吸，并完善相应检查以协助治疗（2）、予舒普深针3gq8h抗感染治疗，予潘妥洛克针抑酸，沐舒坦针化痰，甲泼尼龙针抗水肿及多巴胺针升压，垂体后叶素针抗尿崩及补液支持治疗7月20日（入院第二天）：（1）、予甘露醇、甲强龙脱水、抗炎治疗，以改善脊髓水肿状况。（2）、予舒普深针3gq8h抗感染治疗（3）、患者胃肠功能尚可，无腹胀、腹泻，予百普力肠内营养（4）、予潘妥洛克针抑酸，沐舒坦针化痰，左卡尼丁营养心肾7月21日（入院第三天）：（1）、患者高位截瘫脊髓损伤处于水肿高峰期，继续甘露醇、激素脱水治疗，请骨科会诊（2）、建议家属行气管切开（3）、体温波动，行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗（4）、继续营养支持，化痰、抑酸治疗（5）、会议定于23日上午行颈椎骨折脱位手术复位植骨融合內术。7月22日（入院第四天）：（1）、体温仍波动，行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗（2）、手术指征存在，完善术前准备（3）、继续营养支持，化痰、呼吸支持7月23日（入院第五天、入我科第一天）：（1）、行颈椎骨折脱位手术复位植骨融合內术，术后行气管切开术，术后进入ICU进行进一步的治疗（2）、入科后完善相关检查，气管切开处呼吸机辅助通气（3）、甲强龙减轻水肿、甘露醇脱水及营养脑神经，输血补液、血管活性药物升压，维护内环境及各脏器功能（4）、继续普深针3gq8h抗感染治疗，完善胸片、胸部CT（5）、切开处有大量渗血，耳鼻喉科会诊，以凡士林纱布止血7月24日(入院第六天、入我科第二天、颈椎术后第一天)：（1）、脊椎术后第一天，脊髓处于水肿高峰期，激素抗炎减轻水肿，甘露醇减轻水肿，营养神经。（2）患者气道内较多黄色脓痰，氧合欠佳，完善床边胸片，加强拍背吸痰，行纤维支气管镜治疗（3）、行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗（4）、予肠内营养支持7月25日（入院第七天、入科第三天、颈椎手术后第二天）：（1）、脊椎术后第二天，脊髓处于水肿高峰期，激素抗炎减轻水肿，甘露醇减轻水肿，营养神经。（2）、患者气道内较多黄色脓痰，氧合欠佳，昨日行纤维支气管镜，有所好转，加强拍背吸痰（3）、继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗（4）、予肠内营养支持，并补充白蛋白7月26日（入院第八天、入科第四天、颈椎手术后第三天）：（1）、脊髓处于水肿高峰期，激素抗炎减轻水肿，甘露醇减轻水肿，营养神经。（2）、患者大便解3次，且量多，予思密达止泻，米雅调节肠道菌群，同时进行大便真菌、细菌培养。7月27日（入院第九天、入科第五天、颈椎手术后第四天）：（1）、呼吸机模式改为IPPV模式（2）、继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗，继续化痰治疗（3）、纤维支气管镜检查7月28日（入院第十天、入科第六天、颈椎手术后第五天）：（1）、呼吸机模式继续为IPPV模式，FIO2：0.6（2）、患者凝血功能低下，白蛋白低，予输入血浆、人血白蛋白治疗（3）、大便次数多，呈糊状，继续思密达治疗（4）、继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗，继续化痰治疗5、目前病情：患者神志清，有发热38.1℃，气管切开呼吸机辅助通气，IPPV模式，FIO2：0.6，SPO298-100%，气道内吸出中等量黄白痰，气切无明显渗液，呼吸频率57-60次/分（异丙肾上腺素维持），血压110/71mmHg左右，24小时出入量相对平衡，颈托固定，双侧瞳孔等大，直径2MM，对光反射灵敏。双肺有较多痰鸣音，腹式呼吸，呼吸较费力，心律齐，腹平，肠鸣音3次/分，四肢无自主活动，感觉平面T8，双侧巴氏征未引出。大便次数多，呈糊状，继续思密达治疗。患者凝血功能低下，白蛋白低，予输入血浆、人血白蛋白治疗，继续行抗感染治疗,普深针3gq8h抗感染治疗，继续化痰治疗。二、体格检查三、护理史1、健康感知—健康管理型态患者农民，过去体质良好，平时工作后就休息，不进行体育锻炼。曾做过4年前肾切除手术，10年前摔伤至多根肋骨骨折，有输血史，否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物。对疾病缺少相应的知识，有饮酒习惯，酒类：啤酒，每天2000ml，已饮20年，未戒。吸烟30余年，每日1包，4年前由于肾切除，戒烟2年，现在复抽。17天前4米坠落，后活动受限。2、营养—代谢型态患者身高158cm，体重43Kg，体型消瘦、精神软。患者食欲一般，每餐进食2-3两，全身皮肤完整，双下肢皮肤青紫。体温37.2℃。血生化显示：总蛋白：48.6g/L,白蛋白：26.8g/L，球蛋白21.8g/L。白蛋白偏低。3、排泄形态患者以床上大小便为主，无尿频、尿急、尿痛现象，尿常规正常。大便通畅，黄稀，大便解3次，且量多，予思密达止泻，米雅调节肠道菌群，同时进行大便真菌、细菌培养。4、活动—运动形态患者过去体质良好，无运动爱好，10年前摔伤至多根肋骨骨折，曾做过4年前肾切除手术后，体力明显下降，呼吸稍促，日常生活能够自理。17天前4米坠落，颈椎骨折（伴脱位）、高位创伤性截瘫、颈部脊髓损伤，生活不能自理，由家人照顾。双下肢皮肤青紫，胸骨角以下活动感觉消失。四肢肌力低，肌力0级，腱反射消失，下肢巴氏征未引出，双下肢皮肤青紫，胸骨角以下活动感觉消失。心率偏快106次/分钟，律齐。5、睡眠—休息型态患者睡眠正常，每晚8点左右入睡，晨5点左右起床，自觉睡眠质量良好。6、认知—感知形态患者定向力、判断力、记忆力正常，思维清晰，理解能力良好，双眼老花，听力良好，触觉、痛觉减退，味觉正常。7、自我感知—自我概念型态患者自我感知良好，基本适应目前健康状态。能够配合护理，情绪稳定。8、角色—关系型态患者农民，家庭经济条件一般，农保。育有2子，体健，兄弟姐妹体健，父母，已故，死因不详。儿子、妻子、儿媳能常来探望。医患关系良好，社会支持系统完整，能适应病人的角色。9、性—生殖型态没有此型态问题10、应对—应激耐受型态没有此型态问题。患者自我感知良好，基本适应目前健康状态。能够配合护理，情绪稳定。医患关系良好，社会支持系统完整，以适应病人的角色。11、价值—信念型态此型态问题不明显。四、护理问题问题：1、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多、痰液粘稠；病人疲乏、体弱、长期卧床咳嗽无力有关。2、低效性呼吸型态：与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关。3、营养失调：与咀嚼无力、吞咽困难、进行肠内营养有关。4、知识缺乏：缺乏与疾病发作与预防的相关知识。5、活动无耐力：与颈部脊髓损伤有关。6、有感染的危险：与免疫力降低、侵入性治疗有关。7、有皮肤受损的危险：长期卧床，皮肤较薄，易发生压疮。目标：一个月内咳嗽、咳痰减少，肺部湿罗音减少。病人能够进行自主呼吸，调节营养失调的问题。措施：1、按需进行吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发征。2、雾化、湿化稀释痰液，有利于痰液的排出；解除支气管痉挛，止咳平喘，改善通气功能。3、指导患者进行深呼吸和有效咳嗽;教会家属如何正确拍背，如何更会体位。4、颈髓损伤病人因长期卧床消化功能减退，摄入减少，营养物质的吸收和利用较差，消耗明量增加，易导致营养不良，鼓励患者多饮高碳水化合物，高蛋白，高维生素，高纤维素和低脂饮食。5、在住院期间，及时对病人和其家属进行健康教育，宣教与疾病相关的知识。6、加强功能锻炼，早期功能锻炼的目的是促进血液循环，利于水肿消退，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。上肢做指，腕关节伸展