女职工生育生活津贴申领表

姓名性别单位名称入院日期出院诊断是（）否（）是（）否（）经办员：单位公章年月日生育津贴类别：统筹项目编码：单位欠费时间：审批人签章:沈阳市生育保险女职工分娩生育生活津贴申领表身份证号年龄4、此表可上网下载，下载网址为：个人医保编号单位医保编号医疗费补贴金额（元）子女出生日期是否多胞胎生育联系电话：注：1、此表格一式一份，规格为A4纸，必须填写完整，涂改作废；出院日期3、医疗费补贴金额为收据中统筹支付或医保支付金额。2、个人医保编号为医保IC卡上的保险编号；正常产()难产()剖宫产()是否已领取《独生子女父母光荣证》单位审批意见：医保局生育保险处初审意见：