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1第一章诊法第一节问诊一、问寒热（一）、寒热的概念寒，指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证；恶风：遇风觉寒，避之可缓。热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（二）、寒热的机理寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。（三）、常见的寒热及临床意义1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据；多见于外感病的初期阶段。（部分里热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。）兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧表寒证发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证2.但寒不热：只感怕冷不觉发热，多见于里寒证新病恶寒外感病初期（风寒表证）阳气郁遏机体失于温煦寒邪直中脏腑（里实寒证）久病畏寒素体虚弱阳气虚衰久病伤阳3但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热证（也有表里同病、虚阳外浮等）。壮热：身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（*表证阶段忌用冰敷）。①伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热）；②外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏）。潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者阳明潮热热势较高常于日晡申酉之时（下午3—7点）明显（日晡潮热）阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿温潮热身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚湿遏热伏，热在湿中，难以透达2阴虚潮热午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发（骨蒸潮热）阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生；或热入营分微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高特点兼症病机气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热血虚发热发热而面白无华阴虚发热长期微热盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证的主要特征。①发无定时：寒热往来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。②发有定时：寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征）（一）、表证有汗无汗1、表证有汗：①外感风/热之表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄；②外感中风表虚证，风性开泄，（气虚而致）玄府开张，腠理不密（阳气亏虚、卫表不固），津液外泄。2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，腠理闭塞。（*燥邪：无汗或少汗）（二）、里证有汗无汗里证无汗：①里实寒证—寒主收引，玄府闭塞；②外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源；③阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源；④里虚寒证—阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳）；阴虚内热，蒸化津液外泄。（三）、几种特殊汗出1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止——阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚——气虚证；阳虚证。卫阳不固。3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴。4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出——正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身凉——向愈；汗出热不退，烦躁不安，脉来疾急——病情恶化5.冷汗：6.热汗：热证7.黄汗：色如柏油，湿热。*大汗：①蒸蒸发热，汗出不已—里实热证；②冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳（四）、局部有汗头汗：①头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热，向上蒸腾；②头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿3热；③头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳（虚阳上越）；④头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴。心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交），阴虚阳亢；手足心汗：阴虚内热；或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张；半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如阴部汗：下焦湿热。三、问疼痛（一）、疼痛产生的原因和机理1、实性疼痛（实证）：实邪阻滞，气血运行不畅。因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致。“不通则痛。”多见新起、拒按、阵法。2、虚性疼痛（虚证）：因气血不足，阳虚或阴精亏损，脏腑经脉失养所致。“不荣则痛。”痛时间较长，痛比较轻，绵延，喜按。*问疼痛包括问疼痛的性质、部位、时间程度喜恶、伴随症状等。（二）、各种疼痛的性质及其意义疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、掣痛等。胀痛：（常见胸胁脘腹，及头、眼等）疼痛带有胀满的感觉——①气滞作痛（常见胸胁脘腹）；②头目胀痛—肝阳上亢或肝火上炎刺痛：疼痛尖锐如针刺之感——瘀血窜痛：疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛——①气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）；②行痹（肢体关节疼痛而游走不定）③虫痛固定痛：多为瘀血冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖——寒证（常见腰脊、脘腹、关节、四肢）灼痛：疼痛伴有灼热感，痛而喜凉——热证，阳盛/阴虚火旺重痛：疼痛伴有沉重感——湿邪困阻气机；头部重痛：肝阳上亢、气血上冲；过劳气血不足酸痛：多为湿邪困阻；肾虚，骨不充养闷痛：疼痛带有满闷、憋闷的感觉——痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛：疼痛剧烈如刀绞，难于忍受——瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等实邪阻闭或凝滞气机掣痛（引痛、彻痛）:疼痛而有抽掣牵引感——筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛：疼痛伴有痠楚不适感——风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛：痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛：疼痛带有空虚之感（三）、疼痛的部位虚证，气血亏虚，经脉脏腑失养41、头痛：①实性头痛多因外感六淫、痰浊、瘀血阻滞脑窍所致。②虚性头痛因气血阴精亏虚，脑窍失养引起。后脑痛连项背——太阳经头痛巅顶痛——厥阴经头痛前额连眉棱骨痛——阳明经头痛两侧头痛——少阳经头痛的部位。2、胸痛：病在心肺，需结合病史确定病位。胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者——心（厥心痛－真心痛）胸膺部位作痛，兼有咳喘者——肺3、胁痛：①胀痛，伴情绪抑郁或急躁：肝郁气滞；②灼痛，头晕面赤：肝胆火盛；③胀痛，纳呆厌食，身目发黄：肝胆湿热；④刺痛，或胁下触及肿块，固定拒按：肝血瘀阻；⑤胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者：悬饮（肝阴虚）。4、脘痛：多见于胃病。如胃之寒、热、食积、气滞（瘀血）等。①进食后痛势缓解者——多虚证；②进食后加剧——多属实证；③胃脘冷痛，得热痛减者——寒证；④胃脘灼痛，喜凉恶热——热证。5、腹痛：分虚实，实性腹痛多因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积；虚性腹痛因气虚、血虚、阳虚所致。大腹隐痛，喜温喜按——脾胃虚寒小腹胀满而痛，小便不利——膀胱气滞小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发——胞宫气滞血瘀少腹冷痛，牵及外阴——寒滞肝脉6、背痛：多因风寒客于太阳经和督脉损伤而致。①背痛不可俯仰者：督脉损伤；②背痛连项者：风寒之邪客于太阳经脉；③肩背疼痛者——风湿阻滞，经气不利；④俞穴痛可定脏腑。7、腰痛：寒湿、瘀血、肾虚。带脉损伤等。腰痛绵绵，软无力，以两侧为主——肾虚腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重——寒湿痹症腰部刺痛拒按，固定不移——瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢——经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血——湿热蕴结下焦8、四肢痛：见于痹证、脾胃虚损、肾虚。经络。痛位游走不定（行痹）——感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）——感受寒邪为主虚里憋闷刺痛——瘀阻心脉胸痛喘促，痰黄而稠——热邪壅肺胸痛而咳吐脓血腥臭痰——肺痈胸痛咯血或痰中带血，伴潮热，盗汗——肺痨1：大腹2：小腹3：少腹4：心下5：胃脘6：胁肋7：虚里5关节红肿热痛（热痹）——感受湿热之邪或风寒湿郁久化热重着而痛（湿痹）——感受湿邪为主关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）——痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）——肾虚9、周身痛：①新病周身痛——多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致；②久病而周身痛——多虚证，因气血不畅，气血亏虚、筋脉失养所致。四、问头身胸腹不适1、头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚）2、胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺，肝气郁结。胸闷兼有心悸气短——心气不足胸闷，甚至有濒死感，面唇青紫——心脉痹阻胸闷痰多兼咳喘——痰浊阻肺3、心悸：（心肺）患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡（多半为器质性的脏腑病变）。惊悸不安，恶梦纷纭—惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花—营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津—阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗——心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢——脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩——心脉瘀阻4、胁胀：（肝胆）患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结（精神抑郁，善太息），肝胆湿热（口苦，急躁易怒，舌苔黄腻）所致。5、脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱、脾胃气滞；痰饮等所致。6、腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。喜按，时减：脾胃虚弱；拒按，不减：食积肠胃或实热内结，实证。*臌胀—腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露7、身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺（有浮肿之象）；脾气虚弱，湿邪困脾（困倦，神疲思睡）或温热之邪耗伤气阴。水湿泛滥；气虚乏运。8、麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或风寒湿痰瘀血阻络。9、阳痿：肾虚；肝失疏泄；湿热下注。10、遗精：（滑精/梦遗）肾；心肾不交等也可致。头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻——痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数——肝火上炎头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻——肝阳上亢外伤后头晕刺痛，夜间尤甚——瘀血阻络头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠——气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘——肾精亏虚6五、问耳目（一）、耳（声音大小、按之甚或不甚、暴起或渐发）1.1、耳鸣：①若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，风火上袭，上扰清窍所致；②若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝肾亏虚、肝阳上亢所致。1.2、耳聋：①新病暴聋多为实证，由肝胆火盛上壅于耳，或温病热邪蕴结上焦蒙蔽清窍；②久病渐聋，多为虚证，因精气虚衰所致。1.3、重听：①骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致；②重听渐起，属虚证，实为耳聋的由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。2、耳胀、耳闭：风邪侵袭、经脉郁闭；痰湿阻闭等。（二）、目1、目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。①目眩兼头晕面赤，口渴——风火上扰清窍；②目眩兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻——痰湿上蒙清窍；③目眩兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏——中气下陷，清阳不升；④目眩兼腰痠，耳鸣健忘——肝肾不足，目窍失养。2、目痒：①两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热感，实证，多由肝经风火上扰所致；②若两目微痒而势缓，虚证，多因血虚（生风）目失濡养所致。3、目痛：①痛剧，目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒，多由肝火上炎所致；②痛剧，目赤肿痛，兼羞明多眵，为风热上扰所致，多见于暴发火眼或天行赤眼；③目微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺引起。4、目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不清；雀