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闻诊第二节听声音嗅气味语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣病体气味及分泌物、排泄物、病室的气味听声音阳证、实证、热证阴证、虚证、寒证发声高亢有力，声音连续而多言发声低微细弱，声音断续而懒言特点：语言谵语郑声独语狂言言謇热扰心神(实)心气大伤（虚）心气不足气郁痰结痰火扰乱心神风痰蒙闭清窍神识不清语无伦次声高有力神识不清语言重复时断时续声音低自言自语喃喃不休见人则止首尾不续狂躁妄言语无伦次精神错乱骂詈不避亲疏神志清楚思维正常但语言不流利，吐词不清晰练习cB2、郑声的病机是：A心气不足、神失所养B．心气大伤．精神散乱C瘀血阻遏心窍D热扰心神，神明失主E痰湿阻遏心窍1、表现为神识不清，语无伦次，声高的是：A.独语B.郑声C.谵语D.言蹇E.狂言喘—呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧实喘：痰热壅肺或风寒袭肺虚喘：肺肾气虚哮—呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音闻气息坐而俯首肺虚少气坐而仰首肺实气逆病机：肺失宣降，肺气上逆实证：咳声重浊，声大气粗，有痰.虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气.咳嗽有声无痰为咳，有痰无声为嗽呕吐、呃逆实热—呕吐来势急,声高有力,呕吐物浊稠；呃逆声高亢,短而有力.虚寒—呕吐势缓,低弱无力,呕吐物清稀；呃逆低沉而长,气弱无力.口气臭秽—胃热、龋齿、口腔不洁酸馊—食积胃肠口有血腥味—吐血、咳血、齿衄口出腥腐臭气，兼咳吐脓血—内有溃腐脓疡（肺痈、肠痈）嗅气味口臭、牙痛由于胃热：清胃散黄连9升麻6当归6生地15牡丹皮9生石膏30临床效方2.汗气汗气腥膻—湿热久蕴皮肤汗气臭秽—热毒内盛“狐臭”—湿热郁蒸3.痰涕之气味鼻流浊涕腥秽如鱼脑—鼻渊4.呕吐物之气味酸臭—胃热无味—胃寒酸腐—食积5.特殊气味烂苹果—消渴尿骚—尿毒症嗅气味第三节问诊一、问诊的意义和方法1、医者态度、语言2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情3、适当提示，避免诱导4、对危重者应抓住要点扼要询问5、及时记录病历、病情问诊的内容一、一般情况二、问生活史(生活习惯)三、问家族史和既往病史四、问起病五、问现在症状问现在症状（重点）张景岳《十问歌》“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”寒热的类型（一）恶寒发热---外感表证（二）但寒不热---里寒证（三）但热不寒---里热证（四）寒热往来---半表半里证“有一分恶寒，便有一分表证”伤寒少阳证—寒热往来，发无定时疟疾—寒热往来，发有定时一、问寒热里热证---壮热、潮热、微热类型临床特点兼症临床意义壮热潮热微热面赤、汗多、烦渴饮冷里实热证阳明腑证湿温病阴虚证腹痛拒按，大便燥结头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热日晡潮热热势较高,日晡热甚湿温潮热身热不扬,午后热甚阴虚潮热午后或入夜低热高热持续不退轻度发热,热势较低气虚、阴虚及气郁的表现气虚、阴虚、气郁表证辨汗表热证：外感热邪表虚证：外感风邪表证无汗—表寒证：外感寒邪表证有汗二、问汗里证辨汗自汗：日间汗出，活动尤甚—气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止—阴虚大汗：实热证或亡阴、亡阳证战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出—邪正相争，疾病转折点黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣—湿热交蒸问汗局部辨汗上焦邪热上蒸中焦湿热上蒸素体阳气偏盛炎上虚阳上越半身无汗—经络闭塞，气血运行不周手足心汗—阴虚阳亢、中焦湿热头汗问汗练习1、以下对战汗的认识，哪项不对：A.突起恶寒战栗，然后汗出B.寒战后高热头痛，汗出而解C.为邪正相争，病变的转折点D.汗出脉静身凉，为邪去正安E.汗出烦躁脉疾，为邪盛正衰B不通则痛（实）不荣则痛（虚）胀痛—气滞刺痛—血瘀灼痛—热邪寒痛（局部寒冷、得温则减）—寒邪阻络、阳气不足剧痛—实邪侵袭，气机闭阻隐痛（绵绵不绝、喜按）—气血不足游走性疼痛—风邪痛有定处—血瘀、寒湿三、问异常感觉1、疼痛练习1、脾胃虚弱而致脘腹疼痛的特点为：A.隐隐作痛B.痛如刀绞C.胀满疼痛D.刺痛固定E.走窜不定2、肾阳不足所致的腰痛特点：A.隐隐作痛喜按B.冷痛绵绵不休C.重痛活动受限D.痛处游走不定E.刺痛固定不移AB2、酸重麻木问异常感觉酸：肢体、关节、肌肉酸楚重：头身肢体感觉沉重麻：皮下异常感觉（蚁行感）木：知觉消失，不知痛痒病变部位：肌肤、骨节、经络病机：气血运行不利、气血不足3、眩晕问异常感觉眩：眼目昏花，阵阵发黑晕：有旋转感气血不足或风火痰浊为患4、耳鸣耳聋耳鸣：自觉耳中鸣响，甚则妨碍听觉耳聋：听力减退或消失5、心悸（怔忡）问异常感觉脏腑气机不舒或痰气交阻6、痞满自觉胸腹胀满，甚则可触及包块惊悸：由于外因、情绪，时间短，实证怔忡：无外因，症状重，休作无时，虚证自觉心跳不宁心邪热痰火血瘀水气心血不足实证虚证口渴与饮水1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血四、问饮食问食欲与食量1.食欲减退新病、暴病：正气抗邪久病：脾胃虚弱、湿邪困脾2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰5.偏嗜食物：虫积或妊娠问饮食生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠——阳不入阴嗜睡——阳不出表五、问睡眠心肾不交失眠心脾两虚胆郁痰扰食滞内停痰湿困脾嗜睡脾气虚弱心肾阳虚温病热入营血六、问二便问大便实证—热盛伤津、阴寒内结虚证—津亏血少、气阴两亏实证—新病暴泻，大肠湿热、伤食虚证—久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚便秘泄泻便次异常完谷不化—脾胃虚寒、肾阳虚溏结不调—肝郁乘脾、脾虚下痢脓血—痢疾便血鲜红—近血（痔疮、肛裂）黑便—远血（消化道出血）问二便问大便便质异常问小便1.尿量异常尿量增多—虚寒、消渴病尿量减少—实热证、汗吐下后、水肿病问二便2.尿次异常（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证—膀胱湿热、瘀血、结石虚证—肾阳不足、脾气不升七、问妇女（经、带、胎产）1.经期异常月经先期：血热、气虚月经后期：血虚、寒凝月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损2.经量异常月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏月经过少：精血亏少、气血两虚、寒凝血瘀闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚（一）月经3.经色、经质异常色淡红质稀：气血亏虚色深红质稠：血热色紫暗夹血块：寒凝血瘀4.痛经：气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚色黄、质稠、臭秽：湿热下注色清、质稀、量多：脾肾两虚、寒湿下注（一）月经（二）带下（色、量、质、气味）切诊第四节•手指、手掌对病人进行触摸、按压或叩击，以测知局部冷暖、软硬、润燥、痞块、疼痛等异常变化，以推断疾病部位和性质。一、一般切诊1、部位三部九候法（了解）《内经·素问》二、脉诊1、部位仲景三部诊法（了解）•寸口脉（桡动脉）—候脏腑病变•趺阳脉（足背动脉）—候胃气•太溪脉（内踝上动脉）—候肾气脉诊1、部位寸口脉法（一）部位、方法和注意事项桡骨茎突腕侧——寸部桡骨茎突内侧——关部桡骨茎突肘侧——尺部桡动脉radialartery2、脏腑分候(1)左左寸——心关——肝胆左尺——肾阴右寸——肺右关——脾胃右尺——肾阳(2)右（一）部位、方法和注意事项（2）体位病人取正坐，或仰卧位，前臂与心脏保持同一水平（坐位时屈肘），手掌向上，手腕向背侧下垂腕下垫脉枕。（1）时间最佳时间：以清晨（平旦），未活动，未进食时为宜。一般情况：让病人在安静环境中休息5～10分钟，诊脉时病人情绪应稳定。3、诊脉方法（一）部位、方法和注意事项（3）布指三指平齐、与病体脉呈45度角三指与寸关尺的对应关系先以中指定关；食指在关前定寸，无名指在关后定尺；布指疏密应根据病人的身材高矮与医生手指的粗细来定。3、诊脉方法（一）部位、方法和注意事项（4）指法（1）举法：医生用轻指力，按在寸口脉搏跳动部位，体察脉象，又称“浮取”。（2）按法：①中取：医生手指用力适中，按至肌肉以体察脉象。②沉取：医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。（3）寻法：①垂直方向：从轻—重，从重—轻②水平方向：左右推寻（4）循法：沿血管上下移动3、诊脉方法（5）数息（1）以医生的一次正常呼吸为时间单位，检测病人脉动次数，一息四至（一呼一吸为一息）（2）医者对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。（一）部位、方法和注意事项4、影响因素（一）部位、方法和注意事项年龄：胖瘦：季节：桡动脉解剖异常：（1）斜飞脉（2）反关脉1、脉象要素（一）脉位指脉搏跳动显现的部位和长度。（二）脉数指脉搏跳动的至数和节律。（三）脉形指脉搏跳动的宽度等形态。（四）脉势指脉搏应指的力量强弱、幅度大小以及是否流畅等。（二）常见脉象及临床意义脉紧张度分类:紧脉濡脉常见病脉分类脉位分类：浮脉沉脉脉率分类：迟脉数脉脉宽度分类:大脉细脉脉搏动幅度力度分类：洪脉微脉弱脉脉长度分类:长脉短脉脉流利度分类:滑脉涩脉脉律分类:促脉结脉代脉散脉2、正常脉象（一）平脉：一息四—五至（70-80次/分），不浮不沉，从容和缓，节律一致，三部有脉，沉取不绝。（二）正常脉象的特征1、胃——胃气反映脾胃运化功能机体和营养状况脉位居中，脉率调匀，脉道适中，脉势和缓，从容、流利。2、神应指有力柔和节律整齐强实之中仍有柔和之象微弱之中不失有力有神3、根：沉取不绝（二）常见脉象及临床意义•脉象特点:举之有余,按之不足脉位表浅,如水漂木•主病:表证,有力表实，无力表虚，多见于外感病初期,久病见之为虚阳外越的重证示意图浮脉Floatingpulse脉图如水漂木浮中沉脉位沉脉Deeppulse示意图如水沉石脉象特点:举之不足,按之有余脉位深在,如石投水主病:里证,有力里实,无力里虚浮中沉脉图脉位示意图迟脉脉象特点:来去极慢,一息三至每分钟六十次以下主病:寒证,有力实寒,无力虚寒浮中沉一息三至脉率示意图数脉Rapidpulse脉象特点:来去急促,一息六至每分钟一百次以上主病:热证,有力实热,无力虚热一息六至浮中沉脉率示意图洪脉Fullpulse&boundingpulse脉象特点:脉体宽阔粗大状若洪水来盛去衰主病:邪热亢盛如波涛汹涌浮中沉脉幅微脉Indistinctivepulse脉象特点:极细极软,按之欲绝,若有若无主病:阳衰气少,阴阳气血虚甚水上浮油浮中沉极细极软脉幅示意图散脉脉象特点:散漫无根,至数不齐主病:正气耗散,脏腑之气将绝散似杨花浮中沉其他细脉smallpulse&丝脉threadypulse脉象特点:脉体细小应指明显如丝线之应指主病:气血两虚，劳损，又主湿证。细如丝线浮中沉脉宽大脉bigpulse脉象特点:脉体宽大主病:正常人，或提示病情加重，大而有力为邪实，大而无力为正虚。浮中沉脉宽示意图促脉Runningpulse脉象特点:数而时止,止无定数主病:阳盛热实,气滞血瘀痰饮宿食,跌打肿痛节律示意图结脉Knottedpulse脉象特点:缓而时止,止无定数主病:阴盛气结,寒痰瘀血症瘕积聚浮中沉节律代脉Intermittentpulse示意图脉象特点:脉来时止,止有定数主病:脏气衰微,七情惊恐风证痛证,跌打损伤浮中沉节律示意图弦脉Tautpulse脉象特点:端直以长,如按琴弦（长、紧、有力）主病:肝胆病,痛证,痰饮，动脉硬化等如按琴弦浮中沉其他脉象特点:脉来绷急有力,状如牵绳转索主病:寒证、痛证。浮紧表寒，沉紧里寒。示意图紧脉Tensepulse紧如转索浮中沉其他弱脉Weakpulse脉象特点:沉细而柔,轻按不显重按可得主病:气血虚弱,阳气衰微弱如老翁中沉细沉其他软濡脉Softpulse(软脉）脉象特点:浮细而软,如水上浮棉轻按可知,重按不显主病:诸虚,湿证水上浮帛浮中沉浮细软其他示意图滑脉Slipperypulse脉象特点:往来流利应指圆滑如盘走珠主病:痰饮食积实热、妊娠如盘走珠浮中沉脉流利度示意图