中医辨证论治与临床

中医辨证论治与临床专题讲座中医辨证论治与临床内容提要——•辨证论治概念•辨证原则•治疗原则•辨证论治在临床中的运用又称辨证施治，包括：辨证→施治（论治）。——运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证（证候），这个过程就是“辨证”；进而根据中医的治疗原则，确定治疗方法，这就是“施治（论治）”。辨证论治概念——例如：某患者近2天出现发热较重，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏而黄，咽燥，伴咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数等表现；经过分析综合，判断为“感冒”证属“风热犯表”证（其病机特点：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃）；其治法为辛凉解表，方用银翘散或葱豉桔梗汤加减。辨证原则——•全面分析病情——•辨证方法——1、收集全面、完整的资料：详实的“四诊”资料+相关的理化检查结果→对疾病客观情况完整认识。2、全面分析：从整体观念出发，全面考虑问题、分析问题→比较符合实际情况的辨证结论。如某患者表现——胃脘部冷痛（寒象）舌淡红、苔黄腻（热象）全面分析病情——→寒热错杂证。辨证方法——八纲辨证为基本的辨证方法。中医内科病证的辨证方法，根据外感时病（包括伤寒和温病）和内伤杂病的不同而采用不同的辨证方法。外感时病——①六经辨证：三阳经→三阴经。②卫气营血辨证：轻→重，浅→深。③三焦辨证：上焦→中焦→下焦。内伤杂病——主要采用脏腑辨证——按脏腑归属来归类：•肺系病证——主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证。•脾(胃)系病证——主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证。•心系病证——应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证。•肝系病证——主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证。•肾系病证——主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证。•气血津液病证、肢体经络病证——应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。•调节整体平衡：调节整体平衡，恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面——去其有余，即去其阴阳之偏盛：有温、清、利、下等各种具体治法；补其不足，即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。•审证求机论治：“同病异治”与“异病同治”是审证求机论治在临证中的基本应用，“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。•明辨标本缓急：就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。治疗原则——•把握动态变化——即分期论治：初病之时，一般不宜用峻猛药物。进入中期，大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火郁结而成实证，需用峻剂而治者，亦只宜暂用。及至末期，久虚成损，则宜调气血，养五脏，兼顾其实。如瘕：病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。•顺应异法方宜：具体包括因时制宜、因地制宜、因人制宜三个方面。•据证因势利导：要求顺其病势，就近去邪，以获得最佳治疗效果。•治未病：包括未病先防和既病防变两个方面。•重视调摄护理：恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复。因此，必须重视调摄护理。•把握证治规律，以利于辨证论治在临证时的正确运用——•把握方剂主治证候，以利于辨证论治在临证时的正确运用——辨证论治在临床中的运用——把握证治规律，以利于辨证论治在临证时的正确运用——主要针对部分有规律可寻的病证而言的。这里列举几例以供参考。——内伤咳嗽、肺痨、水肿、淋证、虚劳。内伤咳嗽——内伤咳嗽——病理因素主要为“痰”与“火”。其基本的证候类型应该为痰湿蕴肺证和肝火犯肺证，其演变规律——痰湿蕴肺证—郁久化热→痰热郁肺证肝火犯肺证——————邪热伤阴→肺阴亏耗证。—1．痰湿蕴肺证——主症：咳嗽反复发作。特征性症状：咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。进甘甜油腻食物加重。伴随症状：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。证机关键：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。2．痰热郁肺证主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声。特征性症状：痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。伴随症状：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。证机关键：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热肃肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰汤加减。3．肝火犯肺证主症：上气咳逆阵作。特征性症状：咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，症状可随情绪波动而增减。伴随症状：胸胁胀痛，咳时引痛。舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。证机关键：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。4．肺阴亏耗证主症：咳嗽，咳声短促。特征性症状：干咳，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥。伴随症状：午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦。舌脉：舌质红少苔，脉细数。证机关键：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤加减。肺痨——肺痨——病理性质主要是阴虚。其基本证候类型应该为肺阴亏虚证，其演变规律——肺阴亏虚证（在肺—初期）{阴虚火旺→虚火灼肺证（由肺及肾—中期）阴虚及气→气阴耗伤证（由肺及脾—中后期）}阴损及阳气虚及阳→阴阳虚损证（肺脾肾交亏—晚期）1．肺阴亏损证主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红。特征性症状：午后自觉手足心热，或见少量盗汗，口干咽燥。舌脉：舌边尖红，苔薄白，脉细数。证机关键：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。治法：滋阴润肺。代表方：月华丸加减。2．虚火灼肺证主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠，时时咯血，血色鲜红。特征性症状：午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，形体日益消瘦。伴随症状：性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调。舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。证机关键：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。治法：滋阴降火。代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。3．气阴耗伤证主症：咳嗽，咳痰，偶或夹血，或咯血，血色淡红。伴随症状：咳嗽无力，气短声低，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色咣白，颧红。舌脉：舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。证机关键：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。治法：益气养阴。代表方：保真汤或参苓白术散加减。4．阴阳虚损证主症：咳逆喘息，咯痰色白有沫，或夹血丝。特征性症状：潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，肢冷，形寒，或见五更泄泻。伴随症状：面浮肢肿，心慌，唇紫，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，舌脉：舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，脉微细而数，或虚大无力。证机关键：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。治法：滋阴补阳。代表方：补天大造丸加减。常见证候演变规律：阳水—日久→阴水风水相搏之证—风去湿留→水湿浸渍证——→脾阳虚衰证湿从寒化，伤及脾阳——→脾虚及肾肾阳衰微证—湿从热化→湿热壅盛证——————————————→水壅经隧久病必瘀由虚致瘀瘀水互结证湿毒浸淫证阳水阴水———→日久水肿——(一)阳水1．风水相搏证——多见于AGN、MCD主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，特征性症状：浮肿来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。伴随症状：偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。证机关键：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。2．湿毒侵淫证——多见于AGN主症：眼睑浮肿，延及全身。特征性症状：身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，皮肤光亮，尿少色赤。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。证机关键：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。3．水湿浸渍证——多见于MN主症：全身水肿。特征性症状：下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重。伴随症状：胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长。舌脉：苔白腻，脉沉缓。证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。4．湿热壅盛证——多见于AGN、MsPGN、MPGN主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。特征性症状：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。证机关键：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。(二)阴水1．脾阳虚衰证——注意与水湿浸渍证鉴别。多见于CGN、难治性NS主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复。特征性症状：脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。2．肾阳衰微证——多见于CGN、难治性NS主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起。特征性症状：尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白。伴随症状：甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。证机关键：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。3．瘀水互结证——多见于难治性NS主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。特征性症状：皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。证机关键：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。淋证——常见证候演变规律：热淋————————————灼伤血络→血淋—熬液成砂→石淋—→膏淋—阻碍气机→气淋阻滞脉络脂液外溢———————————————日久→劳淋—————淋久不愈——————————阴虚火旺→血淋—肾虚不固→膏淋—中气下陷→气淋实证—————→虚证1．热淋——主症：小便频数短涩，刺痛。特征性表现：溺色黄赤，尿时灼热，苔黄腻，脉滑数。伴随症状：寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结。证机关键：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。治法：清热利湿通淋。代表方：八正散加减。2．石淋——主症：排尿涩痛。特征性表现：尿中夹砂石，或排尿时突然中断，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴。伴随症状：尿中带血。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数。证机关键：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石韦散加减。3．血淋主症：小便热涩刺痛。特征性症状：尿色深红，或夹有血块。伴随症状：心烦。舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。证机关键：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。治法：清热通淋，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。4．气淋主症：小便涩滞。特征性症状：郁怒之后，淋沥不宣，少腹胀满疼痛。舌脉：苔薄白，脉弦。证机关键：气机郁结，膀胱气化不利。治法：理气疏导，通淋利尿。代表方：沉香散加减。5．膏淋主症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。特征性症状：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。舌脉：苔黄腻，舌质红，脉濡数。证机关键：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆藓分清饮加减。6．劳淋主症：淋沥不已，溺痛不甚。特征性症状：时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。舌脉：舌质淡，脉细弱。证机关键：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。治法：补脾益肾。代表方：无比山药丸加减。虚劳——其辨证纲领：以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。其证候演变规律——气虚证——面色咣白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。血虚证——面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡