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从最新《2013ACC/AHAASCVD血脂指南》看血脂管理的临床实践讲者：单位：——立足强化、谨记优化、实行简化CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”KOLCV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02流行病学研究表明——血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为密切GottoAMJr,etal.Circulation1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed1984;76:4-12.Framingham研究(n=5,209)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)总胆固醇水平减少1%冠心病风险减少2%10年冠心病死亡率(死亡数/1000)20025030001505010血清胆固醇(mg/dl)203040每1000人中冠心病发病数0125150≤204205-234235-264265-294≥295血清胆固醇(mg/dl)255075100总胆固醇水平升高1%冠心病风险增加2%CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02早期他汀研究充分证明——LDL-C是心血管疾病重要因素，他汀可使其有效降低并带来获益WOS:NEJM1995;333:1301-1307.CARE:NEJM1996;335:1001-1009.LIPID:NEJM1998;339:1349-1357.4S:Lancet1994;344:1383-1389.TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16221994-1998主要他汀类研究安慰剂MI率/100例受试者/5年22.615.9/13.27.92.8无冠心病+高胆胆固醇水平无冠心病+一般胆固醇水平+低HDL胆胆固醇水平无冠心病+高胆胆固醇水平冠心病+高胆胆固醇水平4Sn=4,444TC6.8mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lCAREn=4,159TC5.4mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l风险CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格高危100mg/dl(最佳70mg/dl)2004美国NCEPATPIII12007中国成人血脂异常防治指南2高危100mg/dl极高危80mg/dl2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南3高危2mmol/L(77mg/dl)或≥50%高危2.5mmol/L(~100mg/dl)极高危1.8mmol/L(70mg/dl)和/或≥50%2011欧洲ESC/EAS血脂异常治疗指南42012ESC心血管疾病预防指南5一系列大型临床研究推动指南演变——强化降脂时代到来PROVE-IT6HPS7TNT8JUPITER92013“ATPIV”?1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-4293.GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.4.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–18185.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.[Epubaheadofprint]6.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.7.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-0230%-50%≥50%新指南充分强调——有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。关键因素强效他汀中效他汀ASCVD减少ASCVD事件PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02否ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁是≤75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%≥50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75岁患者，需定期估算ASCVD风险。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02基于RCT证据——新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C≥50%每日剂量平均约降低LDL-C30%~50%每日剂量平均约降低LDL-C30%阿托伐他汀(40†)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg‡普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。†仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量‡尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量有充分证据的高强度他汀仅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”KOL不同指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02LDL-C目标降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？？？选药物：非他汀vs他汀选剂量：证据&安全性如何帮助我的患者达到目标？CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d新指南不支持非他汀治疗的获益AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益0010203040501234主要终点累计发生率(%)联合治疗(n=1696)单药治疗(n=1718)时间(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]BodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02近期HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加*研究的主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。主要终点*累计发生率(%)P0.050%25%50%75%100%对照组烟酸15.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445有效期至2014-12-02ILLUMINATE：Torcetrapib（托彻谱）纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱（12个月）LDL-C25%HDL-C72%主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压Dal-OUTCOMES：Dalcertapib（达塞曲匹）纳入人群ACS病史病例数15871血脂谱（31个月）HDL-C72%主要终点CV复合终点较安慰剂组无差异(8.0%vs8.3%,P=0.52）BarterPJ,etal.NEnglMed.2007Nov22;357(21):2109-22.SchwartzGG,etal.NEnglJMed.2012Nov29;367(22):2089-99.目前CETP抑制剂的研究也均以失败告终CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02无获益HPS2-ThriveNiacin+DP1AnatagonistAIM-HighTrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBadyearsforHDL有效期2014年3月非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-020LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS