从最新指南看卒中急性期DVT预防

北京天坛医院BeijingTiantanHospital从最新指南看卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华北京天坛医院BeijingTiantanHospital住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-20普外科15-40妇外科15-40泌尿外科15-40神经外科15-40卒中20-50髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术40-60严重创伤40-80脊髓损伤60-80危重病10-80Chest126:338S–400S北京天坛医院BeijingTiantanHospital缺血性卒中DVT发病率•住院发病率为20-50%–利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%–急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%–17%早期死亡是由PE所致–最重要的危险因素是低Barthel指数评分北京天坛医院BeijingTiantanHospital脑出血DVT发病率•在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险10-20%•非致死症状性PE风险为10-20%北京天坛医院BeijingTiantanHospitalWellsDVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中或6个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起3天或4周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性＞DVT-2Lancet350:1795–1798北京天坛医院BeijingTiantanHospitalWells预测量表临床可能性WellsDVT评分低度可能≤0中度可能1-2高度可能≥3DVT中度-高度可能性者：静脉多普勒USDVT预防北京天坛医院BeijingTiantanHospital卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库√√√北京天坛医院BeijingTiantanHospital北京天坛医院BeijingTiantanHospital2013缺血性卒中早期管理指南北京天坛医院BeijingTiantanHospital2013AHA急性缺血卒中早期管理•对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).•对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).•对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).北京天坛医院BeijingTiantanHospitalAISmeta肝素/LMHWvs安慰剂预防DVTJNNP1993;56:17-25北京天坛医院BeijingTiantanHospitalAISmeta肝素/LMHWvs安慰剂出血转换JNNP1993;56:17-25北京天坛医院BeijingTiantanHospitalLMWHvs肝素(非卒中DVT的治疗)AnnInternMed.1999;130:800–809.北京天坛医院BeijingTiantanHospitalLMWHvs肝素(非卒中DVT的治疗)AnnInternMed.1999;130:800–809.北京天坛医院BeijingTiantanHospitalAISDVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsUFHLancet2007;369:1347–55前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊48小时根据NHISS评分进行分层:14或≥140静脉造影±超声检查治疗-2筛选R依诺肝素40mgs.c.qdUFH5,000IUs.c.bid10±4天随访3个月:30,60,90天急性缺血性卒中患者1762例北京天坛医院BeijingTiantanHospital结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端DVT有症状VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比(%)p=0.0003UFH依诺肝素-43%RRR-53%RRRp=0.0001Lancet2007;369:1347–55北京天坛医院BeijingTiantanHospital结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIHSS14NIHSS≥1414.08.329.716.3百分比(%)-45%RRR-41%RRRLancet2007;369:1347–55北京天坛医院BeijingTiantanHospital安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计ICH临床重要出血ECH大出血轻微出血p=0.5UFH依诺肝素Lancet2007;369:1347–55北京天坛医院BeijingTiantanHospital抗血小板药物预防DVTBMJ1994;308:235-246北京天坛医院BeijingTiantanHospital小剂量ASA预防DVTPEPtrial(髋骨骨折)Lancet2000;355:1295–302北京天坛医院BeijingTiantanHospital小结•AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级•直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH•目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商北京天坛医院BeijingTiantanHospitalClotstrial1急性卒中GCS预防DVT-RCT多中心，国际，RCT研究。无GCS(n~1256)长筒GCS1w内不能活动的急性卒中患者(n~1262)Lancet.2009;373:1958–1965北京天坛医院BeijingTiantanHospital0612DVTskintraumaCLOTSTrial1•SymptomaticorasymptomaticDVT:10.0%withgraduatedcompressionstockingsvs.10.5%withroutinecare(p=NS)•Skintrauma:5%vs.1%(p0.05)•Death:9.7vs.8.7%(p=NS)Trialdesign:Patientswithimmobilityduetorecentstroke(1week)wererandomizedtograduatedcompressionstockings(n=1,256)vs.routinecare(n=1,262).ResultsConclusions•Amongimmobilepatientswitharecentstroke,theuseofthigh-lengthgraduatedcompressionstockingswasnotsuperiortoroutinecare•ThestockingsdidnotreducetheincidenceofDVT,althoughtheydidresultinmoreskintrauma(breaks,ulcers,blisters,ornecrosis)CLOTSTrialsCollaboration.Lancet2009;May26:[Epub](p=NS)(p0.05)GraduatedcompressionstockingsRoutinecare%10.010.551DVTSkintrauma北京天坛医院BeijingTiantanHospital非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH5000uBID+长筒袜B组：UFH5000uBID+长筒袜+SCDNeurology.1998;50:1683–1688北京天坛医院BeijingTiantanHospital2010Cochranereview•随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险•常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分•需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险CochraneDatabaseofSystematicReviews2010:CD001922北京天坛医院BeijingTiantanHospital2013AHA急性缺血卒中早期管理•对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).•对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).•对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).北京天坛医院BeijingTiantanHospital2010ICH指南北京天坛医院BeijingTiantanHospital2010AHA脑出血指南•ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).•不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).北京天坛医院BeijingTiantanHospitalICH第4天肝素预防DVT•发病第4天给予肝素5000uq8hKlinWochenschr1988:1182-1183北京天坛医院BeijingTiantanHospitalICH第2vs4vs10天肝素预防DVTGoup1Group2Group3232322Goup1vsGroup2--RCTHeparin5000u*3Heparin5000u*3Heparin5000u*3Day10Day4Day2DVT（Day2）875NewDVT（Day10）210PE951SymptomaticEmbolism310Rebleeding310Death452JNNP1991;54:466-467北京天坛医院BeijingTiantanHospitalICH入院36h内LMWH预防VTECerebrovascDis2009;27:146–150北京天坛医院BeijingTiantanHospitalICH使用ES+IPC优于单独ESNEUROLOGY2005;65:865–869北京天坛医院BeijingTiantanHospital2010AHA脑出血指南•ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).•不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).北京天坛医院BeijingTiantanHospital2013ESOSAH指南北京天坛医院BeijingTiantanHospital2013ESOSAH指南•动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和/或弹力袜预防血栓(classII,levelB)•存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用(classII,levelB)北京天坛医院BeijingTiantanHospital总结：抗栓剂预防DVTAIS•对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT•对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVTICH•不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTESAH•存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用北京天坛医院BeijingTiantanHospital肝素的使用方法•依诺肝素–40mgSCqd（中危）–30mgSCbid（高危）–40mgSCqd（肾功能衰竭，高危）•达肝素（法安明）–2,500uSCqd