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特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码276000身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证书编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□√是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况见附页复审材料□√《特种设备作业人员证》（原件）□√持证期间安全教育和培训证明□√持证期间从事该持证项目的证明□√体检证明□√没有违章作业等不良记录的证明□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。特种设备作业人员复审证明申请人姓名作业项目单位用人单位证明1、该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；2、该同志持证期间没有违章作业等不良记录；3、该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要；（用人单位公章）年月日安全教育和培训证明培训时间培训内容培训课时参加培训人数主讲人（职务）年月日至年月日□法律法规教育□事故案例警示教育□事故应急措施教育□安全技术规范等共计课时（培训机构公章）年月日注：此证明由用人单位或者专业培训机构出具，用人单位不得提供虚假证明。