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单位医保代码XXX单位名称单位月平均缴费工资xxx申领人姓名xxx申领人身份证号码参保时间xxx配偶姓名xxx配偶身份证号码工作单位或户口所在地xxx分娩或终止妊娠类别分娩（平产/剖宫产）/终止妊娠（流产）胎次或终止妊娠序次第一胎/第二胎分娩或终止妊娠时间产假日期法定天数（不知道可以不填写）审核结果发证日期发证日期发证日期发证日期发证日期(10)妊娠B超单医疗机构名称单位填报人：联系电话：审核人：审核时间：医疗机构名称医疗机构名称上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)需提供原件和复印件，(7)(8)(9)需提供原件。注：所需资料医疗机构名称1、正常生育：(1)(2)(3)(4);（9）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）（8）住院费用明细发票3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(6)(7)(8)(9);2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)（10）;（2）婴儿出生证（1)生育证发证单位（7）诊断证明书（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）（5）结婚证（4）夫妻双方身份证发证单位生育津贴（一次性生育补助金）申领表申领单位：（盖章）材料名称备注xxxxxx（3）独生子女父母光荣证相关材料审核发证单位发证单位xxxxxxxxxxxxx年x月x日年月日至年月日（第一个日期填写分娩日期)红字部分为必填！