单位医保代码XXX单位名称单位月平均缴费工资xxx申领人姓名xxx申领人身份证号码参保时间xxx配偶姓名xxx配偶身份证号码工作单位或户口所在地xxx分娩或终止妊娠类别分娩(平产/剖宫产)/终止妊娠(流产)胎次或终止妊娠序次第一胎/第二胎分娩或终止妊娠时间产假日期法定天数(不知道可以不填写)审核结果发证日期发证日期发证日期发证日期发证日期(10)妊娠B超单医疗机构名称单位填报人:联系电话:审核人:审核时间:医疗机构名称医疗机构名称上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)需提供原件和复印件,(7)(8)(9)需提供原件。注:所需资料医疗机构名称1、正常生育:(1)(2)(3)(4);(9)男职工配偶无工作单位,无经济收入证明(由户口所在地村或社区委员会出具)(8)住院费用明细发票3、男职工配偶:(1)(2)(3)(4)(6)(7)(8)(9);2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)(10);(2)婴儿出生证(1)生育证发证单位(7)诊断证明书(6)住院病案首页复印件(加盖医院章)(5)结婚证(4)夫妻双方身份证发证单位生育津贴(一次性生育补助金)申领表申领单位:(盖章)材料名称备注xxxxxx(3)独生子女父母光荣证相关材料审核发证单位发证单位xxxxxxxxxxxxx年x月x日年月日至年月日(第一个日期填写分娩日期)红字部分为必填!