第六节---肺部感染病人的护理

第六节肺部感染病人的护理定义：肺炎包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。概述病死率高相关因素：①病原体变迁；病原学诊断困难②不合理使用抗生素③医院获得性肺炎发病率增加④老年人或免疫功能低下者等概述肺炎的分类按解剖分类病因分类患病环境分类肺炎的解剖学分类大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段。小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡。间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁。病因分类1．细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等。2．非典型病原体所致的肺炎如军团菌肺炎等。3．病毒性肺炎如腺病毒肺炎等。4．真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等。5．其他病原体所致的肺炎如立克次体肺炎等。6．理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等。肺炎的分类•社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原菌：在青壮年和无基础疾病患者为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌；肺炎的分类•医院获得性肺炎（医院内肺炎）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，或原有感染但在住院期间发生新的感染或出院后48h内发生（包括老年护理院、康复院）。好发人群：ICU、长期卧床、气管切开、留置导管者等感染途径：口咽部吸入为主、血源性播散等肺炎的分类•医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。（医院内肺炎nosocomialpneumonia,HAP）病原菌：致病菌以革兰阴性杆菌（大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等）和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常见，多为混合感染。长期应用广谱抗生素，易发生真菌性肺炎等。临床表现临床症状变化较大，取决于致病菌和缩主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有症状加重，并出现脓性或血性痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，甚至呼吸窘迫，早期体征不明显，严重者可有呼吸频率增快、发绀，肺实变时可有实变的体征。有并发症时出现相应的症状和体征。重症肺炎的诊断标准许多国家制订了重症肺炎的诊断标准，虽不同但都注重肺部病变的范围、器官的灌注和氧合状态。我国的标准：①意识障碍；②R＞30次/分；③Pa02＜60mmHg，Pa02/Fi02＜300，需行机械通气治疗；④BP＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h或急性肾衰需要透析治疗。一、肺炎球菌肺炎占院外感染性肺炎的50%以上。冬春为高发季节，常于呼吸道病毒感染并存，男性较多见。案例病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。思考肺炎球菌肺炎与大叶性肺炎一致吗？有何临床特征？该病人入院后你怎么办呢？肺炎球菌性肺炎病原菌：肺炎链球菌好发于原健康的青壮年或婴幼儿临床特点：急起，以寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰肺炎链球菌G+球菌，上呼吸道正常菌群阳光直射1h或52℃加热10min即可杀灭，对石碳酸等消毒剂也较敏感干燥痰中可存活数月上呼吸道存在着肺炎链球菌抵抗力降低细菌进入下呼吸道，分裂、繁殖肺泡充血水肿通过肺泡间孔炎症扩散肺炎淋雨、疲劳、精神刺激、上呼吸道感染病因及发病机制临床表现•诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等为诱因•症状：•1、全身症状：①起病急骤,寒战高热,体温达39～40℃;②全身酸痛•2、呼吸系统症状：①患侧胸痛,常取患侧卧位;②咳嗽、咳痰:黏稠痰渐变为脓性,24～48h后见铁锈色痰;③呼吸困难:病变范围广时可见呼吸困难和发绀临床表现体征全身检查：急性病容，微绀，呼吸困难，口角和鼻周可见单纯性疱疹肺部检查：①早期无明显异常体征；②肺实变时，触觉语颤增强，叩诊浊音，闻及支气管肺泡呼吸音③消散期可闻及湿性罗音临床表现并发症：休克性肺炎：除引起肺部炎症外，还可致全身中毒反应，严重毒血症可致循环衰竭发生休克。以感染性休克为主临床表现：Bp降低、烦躁不安、意识障碍、四肢厥冷、尿少。•血白细胞增高，中性粒细胞增高和核左移•涂片及培养可发现病原菌•X线肺叶或肺段密度均匀的阴影实验室检查肺炎球菌（G+球菌）肺炎球菌肺炎•症状、•体征、•X线、•病原菌检查诊断诊断要点•抗生素治疗：首选青霉素；•对症治疗：•有感染性休克者抗休克治疗。治疗高热→降温缺O2→吸O2刺激性咳嗽→镇咳咳痰→祛痰剂观察生命指标等疗程5~7天或热退后3天停药或改口服；过敏者可选红霉素、头孢菌素类等；1.补充血容量2.血管活性药：升压3.联合、大剂量、静脉使用广谱抗生素4.重症可使用糖皮质激素5.纠正水电解质、酸碱失衡护理评估健康史身体状况心理状况实验室检查常见护理诊断及医护合作性问题气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。清理呼吸道无效：与分泌物增多、粘稠及胸痛有关。体温过高：与致病菌引起肺部感染有关。疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜所致。知识缺乏潜在并发症：感染性休克。护理措施一般护理病情观察对症护理用药护理感染性休克护理健康教育1.环境：安静、适宜温湿度2.卧床休息3.饮食：补充营养、多饮水保持口腔清洁降温、促进排痰、氧疗、缓解疼痛感染性休克护理病情监测，备好抢救物品配合抢救1、及时发现病情变化2、仰卧中凹位3、高流量吸氧：4-6L/min4、迅速建立两条静脉通道，遵医嘱扩容5、遵医嘱使用血管活性药物6、应用足量抗生素控制感染7、纠正水、电解质和酸碱平衡案例病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。【病例分析】1．诊断分析该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热达40℃，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体征；X线示按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。护理分析该病人存在的问题护理要点高热给予休息、饮食护理。注意寒战、高热、退热护理。保持口腔、皮肤清洁。气促、咳嗽、咳痰、吸氧、化痰，保持气道通畅。胸痛患侧卧位担心影响工作、学习心理护理缺乏本病的知识健康指导【思考】肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。以突然起病，寒颤、高热（达39～400C），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。首选青霉素G治疗。护理主要是高热时护理。二、葡萄球菌肺炎是指由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症多发于免疫力低下者儿童患流感或麻疹后易并发皮肤感染灶患者经血液循环易发临床表现症状急起，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓性或脓血性痰毒血症状明显老年患者可不典型临床表现体征肺部体征早期不明显可出现散在湿啰音病变较大时可有肺实变体征治疗要点抗菌药：1.首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素；2.青霉素过敏者选红霉素等；3.MRSA（耐甲氧西林金葡菌株）感染选万古霉素对症处理三、革兰阴性杆菌肺炎多表现为医院内获得性肺炎在机体免疫力受损时易发病多表现为肺实变或病变融合临床表现症状：咳嗽、咳痰体征：可见肺实变体征、两肺下野及背部可闻及湿啰音并发症：休克型肺炎、肺脓肿、心包炎等治疗要点抗菌治疗：大剂量、长疗程、联合用药休克型肺炎处理：1.加强监护2.补充血容量3.控制感染4.纠正酸碱失衡5.应用血管活性药物6.必要时使用激素四、病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致免疫功能低下者多见可通过飞沫和直接接触传播临床表现症状：上呼吸道感染症状，累及肺部有干咳、少痰、胸痛体征：不明显治疗要点对症处理为主选用病毒抑制剂致病菌临床症状临床体征并发症治疗肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎革兰阴性根菌肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎在医院外获得的细菌性肺炎中，最常见的病原菌是A金黄色葡萄球菌B铜绿假单胞菌C肺炎克雷伯杆菌D嗜肺军团杆菌E肺炎链球菌E肺炎球菌肺炎高热病人降温不宣采用A.温水擦身B．乙醇擦浴C.退热药D.大血管区放置冰袋E．多饮水C观察中毒性肺炎的病情变化，最重要的是A．意识状态B体温、热型C脉搏、血压D呼吸频率及深度E痰的性状C肺炎球菌肺炎病人出现哪种表现提示有并发症发生A咳铁锈色痰B胸痛C寒战、高热D体温退后复升E口唇疱疹D肺炎球菌肺炎剧烈胸痛者宜取A平卧位B半卧位C坐位D患侧卧位E健侧卧位D