循环系统第8节-原发性高血压

第八节原发性高血压primaryhypertension患者男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。导入案例导入案例既往史：吸烟史二十余年，每天20支，无饮酒史，喜咸食。26岁结婚，育有一女，配偶及女儿均健康。家族史：其父亲50几岁时发现高血压，父亲在3年前70岁时因脑出血去世，妹妹45岁时诊断为高血压病。体格检查：体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T36.2℃P78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。超声心动图：各房室内径正常，左室壁及室间隔厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动正常。双肾及肾上腺超声：正常导入案例1.该患者初步诊断及诊断依据？2.是否一次测量血压达到高血压水平就诊断为高血压？3.该病人为高血压几级？高血压分级？4.有哪些危险因素？问题定义原发性高血压：是以血压升高为主要临床表现的综合征。血压水平：收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg我国原发性高血压的防治存在的特点患病率，高致残率高，病死率高三高三低知晓率低，治疗率低，控制率低三不不规律服药，不难受不服药，不爱用药流行病学↑↑欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村关于高血压的几组数据关于高血压的几组数据你是高血压的高危人群吗？病因1.遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传2.环境因素：饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。3.其他因素：超重和肥胖、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压发病机制肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构发病机制细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压发病机制胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压发病机制大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。临床表现症状大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫并发症（一）高血压亚急征有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶酚胺分泌增高（二）高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞120mmHg和（或）收缩压＞180mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。（三）高血压脑病高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现。实验室及其他检查血压24小时动态血压监测眼底检查实验室检查心电图X线检查实验室及其他检查诊断要点主要依据•测量静息状态坐位时上臂肱动脉部位血压。•非药物状态下2次或2次以上（两次测得值＞5mmHg)。•非同日多次重复血压测定所得的平均值。•同时排除其他疾病导致的继发性高血压。诊断要点1.血压水平分类及定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120～139和（或）80～89高血压：≥140和（或）≥90Ⅰ级高血压（轻度）140～159和（或）90～99Ⅱ级高血压（中度）160～179和（或）100～109Ⅲ级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和（或）＜90理想血压120/80I级140~159/90~99II级160~179/100~109III级≥180/110正常高值130~139/85~89单纯收缩期高血压：收缩压≥140和舒张压小于90高血压分级2.心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。诊断要点用于分层的心血管危险因素•性别糖耐量受损•早发心血管病家族史•高同型半胱氨酸1~3级餐后2h血糖＞7.8~11mmol/L空腹血糖为6.1~6.9mmol/L男＞55；女＞65总胆固醇≥5.7低密度胆固醇＞3.3高密度胆固醇＜1.0•高血压水平•吸烟•血脂异常•腹型肥胖腹围：男性≥90cm女性≥85cm靶器官损害左心室肥厚颈动脉超声颈-股动脉脉搏波速度踝/臂血压指数肾小球滤过率微量白蛋白尿伴临床疾患心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病视网膜病变•心绞痛•心肌梗死•冠状动脉血运重建术后•心力衰竭•脑出血•缺血性脑卒中•短暂性脑缺血发作•糖尿病肾病•血肌酐•肾功能受损•蛋白尿•主动脉夹层•外周血管病•出血或渗出•视乳头水肿糖尿病高血压病人心血管危险分层标准血压水平（mmHg）1级（收缩压140~159或舒张压90~99）2级（收缩压160~179或舒张压100~109）3级（收缩压≥180或舒张≥110）无其他危险因素01～2个危险因素23个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；有并发症危险因素和病史低危中危高危中危中危极高危高危高危极高危极高危极高危极高危看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高三级高血压，有危险因素就是极高危治疗目的：降压、防止靶器官损害、减少病死率措施：一般治疗药物治疗降压目标一般情况＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg，但舒张压不能低于65－70mmHg合并糖尿病和／或肾病＜130/80mmHg脑卒中患者＜140/90mmHg150老年人，6570小90高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为确诊为2级高血压的可以考虑药物治疗低危组可观察血压数月改善生活方式或行为改善生活方式或行为合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡⒈合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒⒉保持正常体重(BMI＜25kg/m2)⒊坚持适量体力活动⒋戒烟⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力降压药物治疗利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。代表药物：双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mgqd适用于：浮肿的高血压病人单纯性收缩期高血压的病人脑中风病人禁忌症大量长期使用，应注意低钾和高钾。糖尿病患者肾功能受损者β受体阻滞剂•机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。•代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。•适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。•禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量•较小有效剂量•联合用药•不宜频繁换药•长效、方便、经济•遵循个体化给药原则*合并脑血管病*合并心肌梗死*合并稳定型心绞痛*合并有心力衰竭*合并慢性肾衰竭ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂ß阻滞剂ACEIß阻滞剂CCBACEI或ARBβ阻滞剂和利尿剂3种或3种以上降压药物治疗一般治疗运动减轻体重促进健康行为适用于所有高血压病人•限制钠盐摄入•低脂饮食•限制饮酒•减少精神压力•保持心理平衡•自我血压监测急症治疗•避免诱因•病情监测•迅速降压•对症治疗•常用药物•硝普纳•乌拉地尔•硝酸甘油•注意安全降压健康指导制定宣教计划疾病相关知识的指导指导病人自我监测血压饮食护理心理指导定期复诊患者男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。案例讨论体格检查：体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T36.2℃P78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。超声心动图：各房室内径正常，左室壁及室间隔厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动正常。双肾及肾上腺超声：正常案例讨论既往史：吸烟史二十余年，每天20支，无饮酒史，喜咸食。26岁结婚，育有一女，配偶及女儿均健康。家族史：其父亲50几岁时发现高血压，父亲在3年前70岁时因脑出血去世，妹妹45岁时诊断为高血压病。案例讨论1.该患者护理诊断有哪些？2.是否一次测量血压达到高血压水平就诊断为高血压？3.该病人为高血压几级？高血压分级？4.有哪些危险因素？问题1.疼痛：头痛与血压升高有关。2.知识缺乏：与缺乏高血压疾病相关知识有关3.焦虑：与担心疾病预后不良影响工作有关。4.睡眠功能紊乱案例中的病人有哪些护理诊断？常用护理诊断/问题疼痛：头痛与血压升高有关有受伤的危险与血压过高引起头晕、视力模糊、意识改变或发生急性体位性低血压反应有关。潜在并发症：高血压急症一、高血压的诊断水平收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断标准•测量