胰岛素瘤

胰岛素瘤胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β-细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤，且约90%为单个，也可多发。90%左右的肿瘤位于胰腺内，也可发生在胰腺外脏器腺瘤一般较小，直径在0.5～5.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。概述临床表现常表现为软弱、无力、出汗、震颤、心悸、饥饿感、面色苍白、恶心、呕吐等。有精神失常、意识朦胧、抽搐、颜面抽动、角弓反张、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁、反应迟钝、定向力障碍、视物模糊、复视或呆视、一过性偏瘫、锥体束征阳性、反射消失、昏迷等。若及时进食或静脉注射葡萄糖，则数分钟即可缓解。诊断1.空腹及发作时低血糖低血糖的典型表现为Whipple三联症：(1)空腹和运动可诱发低血糖的发生。(2)发作时血糖低于2.8mmol/L。(3)供糖后低血糖反应很快减轻或消失。2.胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/L(24μU/ml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。(1)胰岛素释放指数=[血浆胰岛素(μU/ml)]/[血浆葡萄糖(mg/dl)]，正常人＜0.3，胰岛素瘤患者＞0.4，可在1.0以上。(2)胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素(μU/ml)×100]/[血浆葡萄糖-30(mg/dl)]，正常人＜50μU/mg，＞85μU/mg提示本病。(3)C肽测定：血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)。诊断3.饥饿试验(禁食试验)胰岛B细胞瘤患者禁食12～18小时后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24～36h后绝大部分患者发生低血糖症(血糖＜2.8mmol/L，而胰岛素水平不下降)。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。诊断4.刺激试验(1)葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过150μU/ml为阳性。(2)甲苯磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。(3)C肽抑制试验诊断5.定位检查(1)影像检查：超声和CT、MRI、EUS有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5.5～10mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。(2)对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。诊断治疗1、一般治疗：早期应用药物和饮食相结合的方法，对减轻一些病人的症状是有效的。尤其在晚间不应限制糖类吸收较慢的食物，如面包、土豆、大米较好。低血糖发作时，轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50%葡萄糖液50-100mL，低血糖症状可缓解，严重者还需继续给予5%-10%葡萄糖液静脉滴注直至病人能进食，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰升糖素12mg肌肉注射。治疗2、药物治疗：应用于下列情况：解除低血糖症状；作为术前准备；已有转移而不能切除恶性胰岛素瘤者；拒绝手术治疗或手术有禁忌证的患者；手术未找到腺瘤或切除腺瘤不彻底，术后仍有症状者。二氮嗪，最常用的口服药，为胰岛素分泌的抑制剂，能改善高胰岛素血症的症状。剂量范围150～300mg/日，分3次口服，维持期用量较开始治疗量逐渐减少。副作用少见，大剂量可用水钠潴留、多毛等。生长抑素是胰岛素分泌较强的抑制剂，善得定为长效生长抑素类似物8肽，已成为胰岛素瘤药物治疗的有效替代物，它同二氮嗪合用可起到协同治疗作用，50-100微克/日。链佐星素：用于高龄、体弱者不能手术的恶性胰岛细胞瘤病人，此药可以减少低血糖症发作的频率，使肿瘤变小及病人存活时间延长。毒性大，肝肾损害。苯妥英钠：抗惊厥药，也有抑制胰岛素分泌作用，300-600mg/日。治疗3、手术治疗：一旦作出功能性胰岛素瘤的诊断时，应尽早手术。治疗术中动态监测血糖，若肿瘤切除5-15分钟后血糖升高至5.6mmol/L以上，可认为切除完全。手术探查未找到肿瘤，B超协助，或从胰腺尾部开始向胰头逐步切除，每切除一小段同时监测血糖，如血糖上升表示不能摸到的细小肿瘤已切除。如切除85%胰腺时仍不能找到肿瘤，需停止手术，避免吸收不良并发症。谢谢！