胰岛素的种类及用法

胰岛素的种类及用法胰岛素胰岛素是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节碳水化合物和脂肪代谢，控制血糖平衡，可促使肝脏、骨骼肌将血液中的葡萄糖转化为糖原。缺乏胰岛素会导致血糖过高、糖尿病。因此胰岛素可用于治疗糖尿病。胰岛素是治疗糖尿病最有效的药物，广泛用于I型糖尿病、口服药物无效或合并重症疾病的II型糖尿病患者。医护人员的职责胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节。使用者通常需终身注射，大多数是由患者自我操作。已经使用胰岛素的患者，血糖达标率也只有37%，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。医护人员的职责随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的治疗，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，使广大糖尿病患者达到良好的糖尿病管理，是摆在广大糖尿病医护人员面前亟待解决的问题。医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。医护人员的主要职责包括教育患者，解决患者在注射时，尤其在注射治疗的起始阶段所面临的诸多心理障碍。胰岛素种类按照化学结构和来源分按作用时间的特点分胰岛素按照化学结构和来源分动物胰岛素，如普通胰岛素人胰岛素，如诺和灵系列胰岛素类似物，如门冬胰岛素、门冬胰岛素30、地特胰岛素注射液。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。动物胰岛素主要来源于猪和牛的胰脏，其结构组成与人胰岛素有一定差别。人胰岛素是通过基因工程由酵母菌或大肠杆菌合成，结构与人体内的胰岛素完全一致。胰岛素类似物是通过将人胰岛素的结构略加改变，以求达到超短效和长效的目的。牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担。猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。按作用时间的特点分速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）如地特胰岛素、甘精胰岛素预混胰岛素（预混胰岛素类似物）超短效胰岛素类似物胰岛素注射液注射到体内自行聚集，并形成被称为六聚体的大的聚合物，这些六聚体在进入血液循环之前，必须充分解聚才能起效。而超短效胰岛素类似物在溶液中形成六聚体更少且可迅速从六聚体分解为单体，因此其具有更快的吸收速度及更短的起效时间。超短效胰岛素类似物的时间-作用曲线更接近生理性胰岛素分泌特点。超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药短效（常规）胰岛素与超短效胰岛素类似物相比，短效（常规）胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，故不能模拟人体生理性的胰岛素分泌。短效（常规）胰岛素主要被用做餐时胰岛素，必须在进餐前30~45分钟注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部。普通胰岛素药名来源作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5--12--45--7中效胰岛素（NPH）NPH被改良为混悬状态，这样延迟了它们从注射部位的吸收，从而使它们具有更长的作用时间。NPH胰岛素比短效（常规）胰岛素有更长的作用时间，NPH在注射后2.5~3小时开始起效，持续作用13~16小时。NPH的吸收峰值出现在注射后5~7小时，存在明显的作用峰值，可导致低血糖，尤其在大剂量注射后，其低血糖发生风险更高[55]。为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌肉注射NPH胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药长效胰岛素及其类似物长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。长效胰岛素及其类似物的主要作用是提供一个基础的胰岛素水平，它没有或仅有小的药理/生理作用峰。长效胰岛素及其类似物在注射后约4小时开始起作用，8~10小时达峰，持续作用20小时。在临床实际应用中，它的生物作用类似于中效胰岛素。目前动物长效胰岛素在临床中较少使用，其推荐同长效胰岛素类似物。目前临床应用的长效人胰岛素类似物有两种：甘精胰岛素和地特胰岛素。与长效和中效胰岛素相比，甘精胰岛素在血中的浓度更加稳定，它比人胰岛素具有更高的等电电位，并能在皮下组织的中性环境中沉淀，这使得它具有更长的持续作用时间。甘精胰岛素比动物长效胰岛素吸收更加缓慢，并且无明显的作用峰值，从而降低了夜间低血糖事件。地特胰岛素是另一种长效胰岛素类似物，它与血浆白蛋白结合的方式与众不同。由于白蛋白和脂酰化的胰岛素之间的结合是可逆的，当注射地特胰岛素后，98%的胰岛素可与血浆白蛋白结合，此后再逐渐被缓慢释放，因此地特胰岛素具有更长效的作用。为防止严重的低血糖反应发生，应避免肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物对于接受长效胰岛素注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究预混胰岛素及预混胰岛素类似物预混胰岛素制剂为NPH和常规（短效）或速效胰岛素按照一定比例配成的混合制剂。使用预混胰岛素能避免患者自行混合两种胰岛素过程中所存在的一些潜在的问题，同时简化了注射前的步骤，因此降低患者操作时出现错误的几率。早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿，以延缓NPH的吸收，减少夜间低血糖的发生胰岛素注射装置胰岛素注射笔胰岛素注射笔可分为胰岛素特充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。胰岛素特充注射笔是一种预充3ml（含300U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后废弃。笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。胰岛素注射笔上标有剂量刻度，其使用的注射笔用针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。但由于不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上每套注射笔和笔芯只能用于一个患者，绝不能在患者之间共用为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应套上外针帽后废弃，不得留在注射笔上在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒注射笔的针头只能一次性使用。胰岛素专用注射器目前，在世界范围内有许多糖尿病患者仍将注射器作为主要的注射装置。带有可拆式针头的注射器不适用于胰岛素注射，固定针头的注射器减小死腔体积，剂量准确度较高，还可按需求混合胰岛素。此外，与胰岛素注射笔相比，胰岛素专用注射器价格便宜，患者较易接受。其缺点是，使用胰岛素专用注射器时，需要在每次注射前抽取胰岛素，携带和注射也较为不便，不利于增加注射剂量的准确性。抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取；若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞排出气泡；与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出；注射器只能一次性使用。胰岛素泵胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式，模拟人体胰岛素的生理性分泌。胰岛素泵在有效降低血糖的同时，能够精细调节夜间基础输注量，降低夜间低血糖的发生率。此外，胰岛素泵能减少多次皮下注射胰岛素给糖尿病患者带来的痛苦，从而增加患者生活的自由度，提高患者对治疗的依从性。胰岛素泵最大的缺点是价格较为昂贵。此外，胰岛素泵对使用者的要求（如自我血糖监测、生活自理能力和经济能力等）较高，需能够进行自我血糖监测，有良好的生活自理能力和控制血糖的主动性，有一定的文化知识和理解能力，以及有一定的经济能力等。无针注射器目前，临床可供选择的无针注射器一种是利用高压气流喷射原理，以喷雾的形式将胰岛素通过注射器的微孔快速注入皮下；另一种则是利用超声波作用于人体皮肤表面的角质层，从而形成一个可逆的“微通道”，从而将药液导入皮下。与注射笔针头相比，无针注射器注入的药液具有分布广，扩散快，吸收亦快且均匀的特点。而且，无针注射器最大的优势在于它不需要针头，可以消除针头注射引起的疼痛和恐惧感。其缺点是价格较高，拆洗安装过程较为复杂，且瘦弱的患者往往可造成皮肤青肿。注射笔用针头人体不同组织对胰岛素的吸收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大的吸收峰出现在1~2小时，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素的作用较为稳定、持久。而当肌肉注射后，胰岛素的吸收特征截然不同：胰岛素水平急骤上升，峰值出现过早，胰岛素的作用消失过快，不能持续应有的时间。此外，静止状态和运动状态肌肉的胰岛素吸收状况也有很大的差异。因此，胰岛素应当被注射到皮下。选择长度合适的注射笔用针头至关重要。应充分考虑患者的身体状况、药理学和心理学等多种因素，为患者进行个体化的选择。儿童和青少年儿童及青少年患者应使用长度为4、5或6mm的针头。身材较瘦或选择四肢部位进行注射的患者，尤其当选用5或6mm的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后再行注射使用6mm针头时可采取呈角度进针（45°角）以代替捏皮在大多数儿童和青少年中，使用4mm针头可以不捏皮，90°垂直进针。但在有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是较为消瘦的孩子鉴于长针头增加肌肉注射的风险，儿童和青少年患者应尽量避免使用8mm针头。如果只有8mm针头（如目前使用注射器的患者），则应捏皮并以45°注射。还有一种选择是使用针头缩短器，或选择在臀部注射选择上臂为注射部位时需捏皮注射。考虑到操作难度，患者自行注射时，除非使用短针头（4mm、5mm），否则不推荐在上臂注射。成人成人皮肤的厚度非常恒定，不同注射部位、年龄、种族、BMI及性别的皮肤平均厚度大致在1.9-2.4mm之间；注射部位的皮肤厚度极少超过3mm。但是皮下组织厚度可因性别、身体部位和体重指数的不同而有很大差异。成年男性和女性的皮下组织厚度（mm）注：黑体为平均值，括号内为最小值和最大值的范围。4mm、5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，并且在注射时通常无需捏起皮肤，特别是4mm针头成人患者采用较短针头（4mm、5mm和6mm）注射时，应使针头与皮肤表面呈90°垂直进针在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，为防止肌肉注射，甚至在使用4mm和5mm针头时，可捏皮注射。使用6mm针头时，可以采用捏皮或45°角注射在成人中，没有任何医学证据推荐使用长度超过8mm的针头。初始注射治疗应采用较短的针头使用长度≥8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以45°角注射较短的针头更加安全，且患者对其的耐受性更好。国外研究表明，即使在肥胖患者中，较短针头（5,6mm）也可获得与长针头（8,12.7mm）相同的疗效、安全性及耐受性。在使用较短针头（4,5,6mm）的患者人群中，迄今未有证据显示可能导致胰岛素渗漏、疼痛或皮下脂肪增生的增加。注射技术注射技术在糖尿病药物注射治疗中扮演重要角色，涉及：注射部位的