外科营养

外科营养绵竹市人民医院神经外科罗乐为什么由于外科治疗的发展，用外科手术干预的病种和情况日渐增多，手段也日益复杂，而病人的营养和补充就成为一个突出问题，因为病人的营养状态直接影响手术的安全性、对手术和感染的耐受力、术后恢复过程等。绵竹市人民医院神经外科住院病人营养状况（NutritionalStateAssessment)国家病人类型营养不良的发生率（%）英国普外科24-40美国普外科44荷兰癌症病人40荷兰普外科50丹麦腹部外科28绵竹市人民医院神经外科数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。基础代谢能量消耗的组成基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE，REE较BEE高10%食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度CompanyLogo外科病人的营养代谢特点以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生所需能量主要来源于脂肪持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。绵竹市人民医院神经外科外科病人的营养需求热量需求：1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白质热量的供给。补给量≥TEE(全天总能量消耗）；维持能量平衡(1.1-1.3)×REE；应激恢复期1.5×REE。2.根据临床经验决定25-35kcal/kgBW/d(病人)供能物质：1.碳水化合物占供给能量的50-70%葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2.脂肪乳剂占供给能量的30-50%脂肪乳、力能等；绵竹市人民医院神经外科营养状态的评定参数轻度中度重度体重↓10-20%↓20-40%↓40%上臂肌围80%60-8060%三头肌(TSF)80%60-8060%清蛋白(g/L)30-3521-3021转铁蛋白(g/L)1.50-1.751.00-1.501.00肌酐身高指数60-80%40-59%40%淋巴细胞总数1200800-1200800迟发性超敏反应硬结5mm无反应无反应绵竹市人民医院神经外科营养支持的方法(MethodforNutrition)1.分类肠内营养（EnteralNutrition，EN）肠外营养（ParenteralNutrition，PN）2.临床营养支持的目的通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。绵竹市人民医院神经外科外科营养治疗的基本原则1、有利于维持生命体征的平稳2、不加重器官功能的损害（营养供给和目前代谢状况相适应）3、有利于病情缓解，疾病恢复4、避免与营养支持操作技术有关的并发症发作绵竹市人民医院神经外科全胃肠外营养支持适应症：营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。1.肠功能障碍；2.重症胰腺炎；3.高代谢状态危重病人；4.严重营养不良；5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人绵竹市人民医院神经外科合理营养配方的确立1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验)(1)正常状态20-25kcal/kgBW/d(2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d2.按照糖与脂肪供热比接近1∶1的比例确定葡萄糖和脂肪乳剂用量（1∶1～3∶2）3.按照氮的需要计算出氨基酸的量(1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d(2)手术、创伤、感染时:0.15-0.25gN/kgBW/d(1.25-1.56g蛋白质/kgBW/d)另一种计算方法(1)正常状态,热氮比为125-150kcal∶1gN(2)手术100-120kcal∶1gN4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量：8-12g糖∶1U胰岛素1.0gN∶3mmolK+5.按需补充电解质维生素及微量元素注：1g葡萄糖=4Kcal1g脂肪=9Kcal1g氮=6.25g氨基酸绵竹市人民医院神经外科60KG男性病人中度应激全胃肠营养一般配方举例CompanyLogo需要供能：60Kg×25-30Kcal=1500-1800Kcal需要氮源：60Kg×0.15-0.2gN/kgBW/d=9-12gN/d需要葡萄糖：1500-1800Kcal÷2÷4=187.5-225g需要脂肪：1500-1800Kcal÷2÷9=83.3-100gOK，现在开始配三升袋5%GNS1000ml+50%GS300ml=200g葡萄糖20%脂肪乳(C14-24)500ml=脂肪100g8.5%复方氨基酸(18AA)750ml=63.75g总氨基酸=10.2gN按葡萄糖：胰岛素=1：8配比胰岛素：25u（一般情况下，因为病人处于高应激状态，往往有应激性高血糖症的情况，且在输入三升袋时血糖往往处于较高的水平，在临床工作中常常使用1：6的比例配入胰岛素约32U）常规补入每日所需的电解质、维生素全营养混合液（Totalnutrientsadmixture,TNA）TNA的优点：高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用脂肪成分输入减慢，减少副作用热、氮同时输入，生理效应提高全封闭输注系统，减少污染机会一次性完成全天输液量，减少护士工作量TNA渗透压低，可经周围静脉输入对于三升袋的输入虽可以经周围静脉输入，但长时间使用还是建议经中心静脉置管输入，减少高渗溶液对外周血管壁的刺激和慢性损伤。CompanyLogo肠内营养支持（EnteralNutrition,EN）当胃肠道允许时尽量采用肠内营养。1.首先入肝，利于内脏蛋白合成和代谢调节2.利于维持胃肠道结构及功能,降低肠道菌群易位；3.符合生理状态，对循环干扰少；4.在氮和能量利用上优于肠外营养；5.方法简单，经济有效，易于实施；6.利于维持肝、胰等消化腺的分泌功能绵竹市人民医院神经外科EN的途径经口经鼻胃经鼻十二指肠经鼻空肠胃造口空肠造口绵竹市人民医院神经外科肠内营养并发症分三方面：机械方面、胃肠方面、代谢方面。一.机械方面：原因：1.误吸;1.喂养管过粗、质硬；2.脏器损伤;2.膳食粘稠、有过大颗粒；3.喂养管堵塞等。3.呕吐等。二.代谢方面：原因：1.糖代谢异常;1.病人患有代谢性疾病;2.电解质紊乱等。2.膳食配制不合适等。三.胃肠方面：(常见)1.腹泻：原因：①吸收不良；②高渗膳食；③速率过快；④膳食污染；⑤低蛋白血症；⑥乳糖不耐症。2.呕吐、恶心：原因：①速度过快；②量过大；③浓度高；④温度低；⑤气味不佳；⑥胃排空延缓。3.倾倒综合征：原因：高渗膳食入小肠。4.便秘：原因：①卧床；②水份不足；③膳食纤维不足。EN的注意事项：浓度：由低到高温度：保持恒温速度：慢、匀速，适应后可加快绵竹市人民医院神经外科EN的应用研究在小肠适应方面EN明显优于TPN。EN可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功能。EN的应用时机提倡早期进行1.肠道是外科应激反应的中心器官；2.肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；3.早期EN促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。基于以上的认识，提倡早期肠内营养：1.术后24小时后进行；2.空肠喂养；3.同时行胃减压；4.膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。CompanyLogo营养支持临床应用的原则1.尽量用肠内营养；2.若腹部手术患者术前肠功能正常，则术后24小时在胃减压的同时行空肠营养；3.临床营养四步曲：1).肠外营养与管饲结合（全面营养）；2).管饲；3).管饲与口服结合；4).正常膳食。CompanyLogo总述外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死亡不是疾病本身，而是营养衰竭。外科营养是外科治疗的重要组成部分，是救治患者必不可少的手段。一名优秀的外科医师，首先是一名优秀的内科医师。术前充分的准备+术中精湛的操作+术后严密的管理=PerfectThankYou！绵竹市人民医院神经外科