外科诊疗规范

宁阳县妇幼保健院外科诊疗常规目录结节性甲状腺肿诊疗规范甲状腺腺瘤甲状腺功能亢进诊疗规范胆囊结石(或合并胆囊炎)胆囊息肉肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)急性阑尾炎腹股沟斜疝急性胰腺炎乳腺癌肠梗阻结节性甲状腺肿诊疗规范【概述】单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。【诊断要点】1.症状：颈前肿物病史。2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。【诊断依据】1.症状：颈前肿物病史。2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。【鉴别诊断】1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。【手术适应症】1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状；2.胸骨后甲状腺肿；3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者；4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。【手术禁忌症】1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。3.全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。【转归判断标准】1.痊愈：手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无手术并发症。2.好转：手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消失。3.加重：气管受压等临床症状加重。4.死亡。【危重症】1.手术后呼吸困难和窒息判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。2.手足抽搐判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌和和手足伴有疼痛的持续性痉挛。抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。抢救成功标准：抽搐缓解。甲状腺腺瘤【概述】甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下妇女。【诊断要点】1.症状：颈前肿物病史。2.体征：多无意中发现颈前肿物，多单发。表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。3.辅助检查：甲状腺超声可见甲状腺内肿物，明确其大小及位置。【诊断依据】1.颈前肿物病史。2.颈前可以触及肿物，随吞咽上下移动。3.超声显示甲状腺囊/实性肿物。【鉴别诊断】1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。【手术指征】甲状腺腺瘤较易引起甲亢和恶变，故一经诊断，应早期手术。【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】手术治疗，切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。【转归判断标准】1.痊愈：腺瘤切除，临床症状消失，无并发症。2.好转：腺瘤切除，但临床症状未缓解。3.加重：临床症状加重。4.死亡。【危重症】1.手术后呼吸困难和窒息判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。2.手足抽搐判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。抢救成功标准：抽搐缓解。甲状腺功能亢进诊疗规范【概述】甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢），系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万，女性多见，男女之比约为1∶4～6。甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言，临床上最多见。本病的病因和发病机理至今尚未完全阐明，有两种学说：①垂体促甲状腺激素分泌过多学说，认为本病是垂体促甲状腺激素分泌过多所致，但通过测定患者血液中促甲状腺激素偏低、促甲状腺激素释放兴奋试验无反应、垂体切除仍可发生甲亢等事实否定了这一传统学说。②免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。甲状腺功能亢进症的分类如下：甲状腺性甲亢（Graves病、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、滤泡性甲状腺癌、碘甲亢、新生儿甲亢）、垂体性甲亢、异源性TSH综合征、卵巢甲状腺肿伴甲亢、仅有甲克症状而甲状腺功能不增高。【诊断要点】1.症状：代谢增高症状群（怕热，多汗，皮肤温度湿润，皮肤潮红，常有低热。病人常有心动过速、心悸感、食欲亢进、易饥饿、体重减轻、疲乏无力。）交感神经兴奋症状（神经过敏，易激动，言语行动匆促、焦虑、多疑、严重时可出现忧郁、多虑、躁狂等神经失常。手颤。）2.体症：多数患者有不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；高功能腺瘤腺瘤者常可在甲状腺表面触及结节。可有突眼征。3.辅助检查:血清甲状腺激素测定有TT3和（或）TT4升高TSH下降。；超声检查可发现甲状腺弥漫肿大，血运丰富；或发现结节。【诊断依据】1.有诊断意义的临床表现：特别要注意怕热、多汗、易激动、纳亢、消瘦、腹泻、静息时仍心动过速、眼征及甲状腺肿大等。2.在甲状腺部位查到震颤及血管杂音，更具有诊断意义。3.实验室检查可有血清总T3及T4升高，血中TSH浓度常低于正常。【鉴别诊断】1.结节性甲状腺肿：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。2.甲状腺腺瘤：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。【手术适应症】1.除病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗；2.如果应用抗甲状腺药物治疗4-5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗；3.对于继发性甲亢和高功能腺瘤者，宜以手术治疗；4.应用131I治疗的效果不显著者；5.同时有恶变可能存在者；6.已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术；7.妊娠早期、中期即4-6个月时。【手术禁忌症】1.病情较轻，未经内科治疗的病人；或伴有其他严重疾患不宜手术者；2.妊娠晚期可待分娩后再行手术治疗。【治疗原则】1.内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，作用机理为抑制甲状腺激素合成，此方法是内科治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗，可以协同抗甲状腺药物缓解甲亢病人的高代谢状态和神经精神兴奋状态。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。2.外科治疗：通过手术切除部分甲状腺组织或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲状腺激素减少而达到治疗目的，有时用作药物治疗失败者。3.同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。4.以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。【转归标准】1.痊愈：甲亢症状消失，总T3、T4恢复正常。2.好转：甲亢症状缓解，但未完全消失，总T3、T4恢复正常或接近正常。3.加重：甲亢危象出现。4.死亡。【危重症】1.甲亢危象前兆：发热，但未超过39度；脉率120-140次/分；纳差，恶心；烦躁、多汗。危象：发热超过39度；脉率超过160次/分，可伴心律失常和心衰；大汗淋漓，继而汗闭；极度烦躁、谵妄、昏迷等；呕吐、腹泻和黄疸。预防和处理：术后36小时内给予冬眠合剂半量，控制体温在37度左右，控制脉率在90次以下；一旦出现危象，需立即给予处理：利血平1-2毫克肌注，口服复方碘化钾溶液3-5毫升，静点氢化可的松200-400毫克/天，苯巴比妥100毫克肌注，物理降温或退热药物，静点葡萄糖，有心衰者使用洋地黄制剂。抢救成功标准：危象症状消失，体温下降至37度左右，脉率下降至90次/分左右。胆囊结石(或合并胆囊炎)【概述】胆囊结石主要是胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。中年以上者多见，女性略多于男性，男女发病率之比为1：1.9-3。从地域来看，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆囊结石没有症状或症状很轻，仅在尸检或超声检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。【诊断要点】1.症状：部分病人可没有临床症状，只在体检时发现胆囊结石；部分病人可以出现右上腹不适以及恶心呕吐等消化道症状；急性发作者可有典型的右上腹绞痛并向右肩放散病史。2.体征：反复发作者右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体可有右上腹压痛或腹膜炎表现。3.辅助检查：超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。【诊断依据】1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体有右上腹压痛。也可无症状，体检发现胆囊结石。2.右上腹压痛或腹膜炎表现。3.超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。或CT显示胆囊内的高密度影，其位置可随体位变换而改变。合并炎症时可以见到胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，还可能见到胆囊周围有环形低密度水肿带。【鉴别诊断】1.胆总管结石：病人可以有黄疸、发热等症状，超声及CT可以发现胆总管结石及肝外胆道的扩张。2.阑尾炎：转移性右下腹病史及右下腹固定压痛。3.消化道溃疡：腹痛与饮食及精神状态关系明确，应用制酸剂症状得到缓解。上消化道造影见胃/十二指肠内龛影，胃镜检查可见胃内溃疡性病变。【手术指征】1.有症状的胆囊结石。2.无症状的胆囊结石有下列情况之一者应手术治疗：1）结石直径超过2～3cm；2）口服胆囊造影胆囊不显影；3）合并瓷化胆囊；4）合并糖尿病且控制良好者；5）无心肺功能障碍者；【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】有手术指征的胆囊结石应该早期手术治疗行胆囊切除，无手术指征的胆囊结石可暂观察。【转归判断标准】1.痊愈：胆囊切除无并发症，腹痛等临床症状消失。2.好转：胆囊未能切除，但腹痛等临床症状缓解。3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。4.死亡。【危重症】1.手术后出现腹腔出血判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。2.手术后胆汁性腹膜炎判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌