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处方干预记录表编号：患者姓名：性别：年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：临床诊断：处方及干预原因：□须皮试药品，未注明试验结果□处方用药与诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒选择不当□潜在不当的药物相互作用□存在说明书禁忌用药□疑似重复用药□其他用药不适宜情况处方干预结果：□处方修改□处方未修改药师签名：处方干预记录表编号：患者姓名：性别：年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：临床诊断：处方及干预原因：□须皮试药品，未注明试验结果□处方用药与诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒选择不当□潜在不当的药物相互作用□存在说明书禁忌用药□疑似重复用药□其他用药不适宜情况处方干预结果：□处方修改□处方未修改药师签名：