脂肪乳的临床应用

1脂肪乳的临床应用浙江省人民医院胃肠外科邵钦树2肠外营养的应用胃肠道结构或功能障碍1,2进食或肠内营养的禁忌进食或肠内营养的供能不足31.GouletO,etal.In:TinkerJ,ZapolW,eds.CareintheCriticallyIllPatient.Berlin:Springer-Verlag;1992:1415-1436.2.MessingB,etal.Gastroenterology.1995;108(4):1005-1010.3.KreymannKG,etal.ClinNutr.2006;25(2):210-223.3肠外营养的目标维持或提高营养状况提供平衡的碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素等营养素促进正氮平衡和正常血糖促进康复减少潜在的不良反应–氧化应激–炎症或免疫抑制–器官功能的异常（肝）4为什么要用脂肪乳?满足一些病人高热量供给的需要–脂肪能量密度高(9kcal/g)避免高血糖和碳水化合物一起，促进氮平衡、保护组织提供必需脂肪酸运送脂溶性维生素5脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三脂的形式存在脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三脂一起构成脂肪乳微粒的核心这些直径0.2-0.5μm的脂肪乳微粒结构和乳糜微粒相似加入乳化剂（如，卵磷脂）使其变成水溶性溶液，同时保证脂肪乳微粒的稳定性脂肪乳剂特点1.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.6脂肪酸分类脂肪酸通常按照三个方面进行分类:–碳链长度–饱和程度：双键数量–Omega(w)分类:第一个双键所在的位置不同类别的脂肪酸营养学价值和生物活性差别很大脂肪酸的生物学活性都是剂量相关的7脂肪酸分类：碳链长度1,2长链脂肪酸–≥14carbonslong中链脂肪酸–6to12carbonslong短链脂肪酸–2to4carbonslong–不用在PN1.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.8长链脂肪酸大豆油、橄榄油和鱼油中的主要脂肪酸1,2好的能量来源2提供必需脂肪酸1,2–亚油酸–α-亚麻酸对细胞膜的结构和功能起着重要作用1,3不同来源的长链脂肪酸在生物活性和物理性质方面有着很多不同1-31.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.3.CalderPC,etal.BiochemJ.1994;300(pt2):509-518.9中链脂肪酸椰子油中的主要脂肪酸l1主要作为能量来源;快速有效的氧化,提供大量能量,但是不能整合进细胞膜1肠外营养时不会在脂肪组织和肝组织中累积1不需要肉毒碱进入线粒体代谢1代谢中大量生成酮体，糖尿病或有酮症以及酸中毒风险的病人不应使用1必须和长链脂肪酸一起使用，避免必需脂肪酸的缺乏、酸中毒和神经毒性反应2有证据显示中链脂肪酸可能有促炎作用3,41.UlrichH,etal.Nutrition.1996;12(4):231-238.2.ChambrierC,etal.Nutrition.1999;15(4):274-277.3.LeeJY,etal.JBiolChem.2001;276(20):16683-16689.4.SuganamiT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27(1):84-91.10脂肪酸分类：饱和度饱和脂肪酸(SFAs):无双键单不饱和脂肪酸(MUFAs):1个双键多不饱和脂肪酸(PUFAs):≥2个双键WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.111.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.HuFB,etal.JAmCollNutr.2001;20(1):5-193.ZalogaGP,etal.ClinNutrSuppl.2008;3(suppl1):219[abstractLB029].4.StaigerK,etal.Diabetes.2006;55(11):3121-3126.5.Kris-EthertonPM.JNutr.1999;129(12):2280-2284.SFAs饱和脂肪酸PUFAs多不饱和脂肪酸MUFAs单不饱和脂肪酸6.WorldHealthOrganization.Diet,NutritionandthePreventionofChronicDisease.2002.WHOTechnicalReportSeries916.7.CalderPC.BrazJMedBiolRes.2003;36(4):433-446.8.EritslandJ.AmJClinNutr.2000;71(suppl1):197S-201S.9.Ruiz-GutiérrezV,etal.JNutrBiochem.1997;8:689-695.10.López-MirandaJ,etal.NutrRev.2006;64(suppl1):S2-S12.脂肪酸分类：饱和度•椰子油中的主要脂肪酸1•增加心血管疾病的风险2•急性不良反应，包括内皮细胞毒性,细胞凋亡和炎症3,4•应该在膳食中限制摄入5,6•大豆油(亚油酸)和鱼油(EPA,DHA)中的主要脂肪酸1•含必需脂肪酸1•有利于维持细胞膜的结构和功能7•脂质过氧化的主要脂肪酸8•应该在膳食中限制摄入5,6•橄榄油(油酸)中的主要脂肪酸1•减少心血管疾病风险9,10•应该成为膳食中的主要脂肪酸5,6•需要必需脂肪酸的补充112脂肪酸分类:Omega命名w-3:w-6:w-9:w命名指得是碳链上第一个双键的位置a-Linolenicacid:w-3WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.Oleicacid:w-9wendLinoleicacid:w-6wendwend131.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.CalderPC.BrazJMedBiolRes.2003;36(4):433-446.3.HayashiN,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1998;22(6):363-367.4.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.5.GrimmH,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1994;18(5):417-421.w-3w-6w-96.EritslandJ.AmJClinNutr.2000;71(suppl1):197S-201S.7.FurukawaK,etal.Nutrition.2002;18(3):235-240.8.BattistellaFD,etal.JTrauma.1997;43(1):52-58.9.GranatoD,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2000;24(2):113-118.10.BuenestadoA,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):286-296.11.Cury-BoaventuraMF,etal.LifeSci.2006;78(13):1448-1456.脂肪酸分类:Omega命名•鱼油中的主要多不饱和脂肪酸(EPAandDHA)1•剂量相关的抗炎作用2,3和细胞免疫抑制作用4,5•脂质过氧化的目标(多个双键)6•大豆油中的主要多不饱和脂肪酸(亚油酸)1•促发炎症反应4,7和抑制免疫4,7,8•脂质过氧化的目标(多个双键)6•橄榄油中的主要单不饱和脂肪酸(油酸)1•支持正常的宿主固有免疫和炎症反应9-11•较低脂质过氧化风险(单个双键)614脂肪乳的发展15对脂肪酸生物活性的认识原来现在脂肪酸必需脂肪酸能量脂肪酸必需脂肪酸能量膜磷脂脂质过氧化基因表达细胞信号传导甘油三脂合成脂肪酸具备生物学活性！！16肠外营养脂肪乳:超越大豆油很多研究发现大豆油脂肪乳和很多负面的生物活性和临床反应相关–氧化应激和脂质过氧化风险–损伤免疫系统–促炎反应新的市售脂肪乳加进了一些具有正性或者中性生物学活性的油类。WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.17脂肪乳的发展第一代大豆油为基质第二代减少大豆油第三代加入具生物活性的油类•大豆油为基质•红花油为基质•中长链脂肪乳•结构性中长链脂肪乳•鱼油•橄榄油……随着脂肪乳的发展，大豆油的含量在减少，同时添加具有生物活性的脂肪酸18脂肪乳临床使用相关热点问题19肝功能改变20PNALD(肠外营养相关肝疾病)相关危险因素1.CavicchiM,etal.AnnInternMed.2000;132(7):525-532.2.KumpfVJ.NutrClinPract.2006;21(3):279-290.3.EllegårdL,etal.ClinNutr.2005;24(3):415-420.病人相关因素短肠综合征(bowelremnantlength50cm)1其他肝疾病相关因素早产儿2营养相关因素过多的能量摄入2肠外营养液糖过多，脂肪太少2PN时间长短(时间越长，风险越大)1营养素缺乏(如,牛磺酸,肉毒碱,胆碱)2输注≥1g/kg/day的富含w-6PUFA的脂肪乳1高植物甾醇含量321脂肪乳相关的PNALD危险因素KumpfVJ.NutrClinPract.2006;21(3):279-290.♦PN时间长短♦脂肪酸成分♦植物甾醇含量♦剂量22脂肪乳相关PNALD危险因素输注≥1g/kg/day的w-6PUFA脂肪乳是长期接受PN病人PNALD的独立危险因素1临床研究显示，富含w-9油酸的橄榄油脂肪乳相比中长链和大豆油脂肪乳，肝功能异常和胆汁淤积发生更少2,31.CavicchiM,etal.AnnInternMed.2000;132(7):525-532.2.García-de-LorenzoA,etal.BrJNutr.2005;94(2):221-230.3.PálováS,etal.JIntMedRes.2008;36:587-593.23脂肪乳中植物甾醇含量是PN病人胆汁淤积的决定性危险因素脂肪乳相关PNALD危险因素：植物甾醇含量24脂肪乳相关PNALD危险因素：植物甾醇含量脂肪乳类型植物甾醇的含量1(mg/L)383370348309237050100150200250300350400450大豆油/红花油中长链脂肪乳大豆油脂肪乳结构脂肪乳橄榄油25保护肝功能，避免PNALD肠外营养液中应该加入脂肪乳，避免过多糖摄入长时间使用PN病人限制脂肪乳≤1g/kg/d考虑用中长链或者富含w-9油酸的橄榄油脂肪乳替代大豆油脂肪乳26保护肝功能，避免PNALDP0.05,CLINOLEICvssoybeanoilemulsionforcombinedliverfunctiontests.肝功能异常的患者比例1(µmol/L)不同脂肪乳对有临床意义的体重减轻患者肝功能的影响1结合胆红素碱性磷酸酶g-谷氨酰转移酶肝功能异常的患者比例1(%)3030600990255075大豆油脂肪乳(n=10)克林诺(n=11)富含w-9油酸的橄榄油脂肪乳有效保护肝功能27氧化应激28