肺毛霉菌病

肺毛霉菌病呼吸科监护室王颖肺毛霉菌病(pulmonarymucormycosis)是一种罕见的，但死亡率极高的真菌感染(高达50％以上)。首例肺毛霉菌病由德国人Kurchenmeister于1855年报道，为1例肺癌患者合并毛霉菌感染。随着免疫抑制剂的使用增加，免疫缺陷患者增加，肺毛霉菌病的报道呈上升趋势。1.病原学特征正常情况下，毛霉菌广泛存在于腐败的有机物中，常引起食品霉坏。25～55℃温度下，毛霉菌可在绝大多数培养基中生长(如血琼脂培养基、巧克力培养基、萨布罗右旋糖琼脂等)。培养特性:毛霉属菌生长迅速，表面呈棉花样，初为白色，以后变灰色至灰褐色或其他颜色。显微镜下，可发现毛霉菌的特殊结构：宽大菌丝(10—50tim)，几乎不分隔，伴有直角型的分枝。2.流行病学特征在真菌感染中，毛霉菌发病率占8.3％～13％，仅次于假丝酵母菌和曲霉菌后，位居第3位。传播媒介：污染空气吸入或直接接触感染。创伤皮肤移植、昆虫叮咬、外科手术和烧伤感染，通过土壤或灰尘使烧伤部位感染。易感对象：人，动物中的牛、马、犬、猪、鸟鳖、纯等都易感，实验鼠也易感毛霉菌为条件致病菌，正常情况下，存在于人的鼻咽部，自然发生的病例非常少。当机体处于免疫低下的情况下，可以通过吸入孢子、血运途径等致病。在疾病治疗中使用免疫抑制剂、尿毒症、鼻窦炎等疾病可继发感染。肺毛霉菌感染好发于男性，男女比例约为2.3～3：1。肺毛霉菌病发病可具有季节性（8月和9月之间），这可能与毛霉菌适宜的生长温度(25～55摄氏度)有关。3.发病机制患者免疫功能下降肺毛霉菌病患者多具有一个或几个危险因素。87％患者有潜在的危险因素，13％没有潜在疾病。在免疫功能低下的人群中，肺毛霉菌主要通过鼻腔和口腔进入上呼吸道，影响支气管和肺泡，由于机体的天然免疫以及获得性免疫屏障不健全，导致吞噬细胞无法吞噬病原菌，T细胞杀伤靶细胞的能力下降，使毛霉菌定植于肺部，引起炎症。血清游离铁的增多正常血清(pH7．35～7．45)可以抑制毛霉菌生长。对于糖尿病患者，特别是酮症酸中毒者，其血清pH下降，运铁蛋白转运铁的能力抑制，使血清中的游离铁增多，而铁离子正是毛霉菌生长所必需的。毛霉菌可以利用游离铁促进自身的生长。所以，糖尿病患者易继发毛霉菌感染。4.临床表现基本临床表现多为发热(使用广谱抗生素无效)，咳嗽，咯血，伴或不伴胸痛胸片及胸部CT可表现为：渗出、楔形实变单侧或双侧结节样病变孤立或多发肿块，空洞，形成“晕轮征(halo征)”和注射造影剂后边缘增强征。病灶与正常组织间形成“新月征”胸腔积液较少见若毛霉菌侵犯支气管，可出现声音嘶哑，胸片上可表现为纵隔增宽，肺叶不张。当毛霉菌侵犯血管时，可引起血栓。血栓形成原因可能为毛霉菌直接侵入血管壁，破坏了血管内膜的完整性，有利于血小板的粘附、积聚，霉菌丝和霉菌毒素又可增强对凝血系统的激活作用，促进了血栓形成。或者由于快速生长的霉菌本身堵塞小动脉，引起组织循环障碍。5.诊断肺毛霉菌病诊断的金标准：活组织检查发现特征性菌丝和病理改变病变部位活组织标本采集：纤维支气管镜肺活组织检查经胸壁针吸肺活组织检查开胸探查6.预防与治疗6.预防与治疗预防措施：外伤要注意感染；免疫力低下状况要防止继发感染治疗对策抗真菌药物治疗外科手术治疗原发疾病的治疗辅助治疗抗真菌药物治疗两性霉素B为首选的治疗毛霉菌的药物。两性霉素B主要通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，在细胞膜上形成“微孔”或“通道”，使膜通透性增加，细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，导致真菌细胞死亡。由于不同种属的毛霉菌对两性霉素的敏感性不同，且两性霉素B在肺脏中的药物浓度比其他组织低，因此肺部的毛霉菌感染需要更高剂量的两性霉素B，一般的推荐剂量为1～1．5mg·kg～·d～，静脉滴注，持续用药至少6周。累积剂量应达30ms／kg或总量达2000mg。两性霉素B主要通过肾脏代谢，肾毒性大，易引起肾功能不可逆性的损伤，在使用过程中需监测肾功能。两性霉素B脂质体，肾毒性较两性霉素B明显下降，长时间大剂量使用也较安全。可用10～15mg·kg/d的两性霉素脂质体。在动物实验中，大剂量的两性霉素B脂质体(15mg·kg/d)相对于两性霉素B(1mg·kg/d。)生存率可提高将近1倍。对临床120例毛霉菌感染患者分析得出结论：用两性霉素B脂质体，其生存率为67％用两性霉素B，生存率为39％(P=0．02)，两者存在显著性差异。外科手术治疗对于肺毛霉菌病，单用药物治疗的死亡率为50％～55％，而采用手术切除加药物治疗的死亡率下降至9.4％～27％。原发疾病的治疗：纠正糖尿病患者的酸中毒及脱水对本病的治疗至关重要，但对应用激素的免疫抑制患者、自血病或慢性肾病、免疫及代谢障碍的患者等作用不大。有案例报道一糖尿病酮症酸中毒患者继发肺部毛霉菌感染引起肺部空洞，在酸中毒得到控制后，在未用抗真菌药物情况下，空洞缩小。斑片状浸润影实变实变伴中心坏死实变伴空洞形成洞中球征空洞多发结节（播散型感染）脑脓肿肠毛霉病病例分享男，24岁胸闷、咳嗽4月余病例特点：1型糖尿病，空腹血糖控制在5mmol/L左右前期抗感染、抗结核治疗无效。发病后查WBC、ESR、CRP、PLT升高。气管镜取肺组织病理示：少许肺组织慢性炎伴急性炎，另见炎性坏死组织，PAS及六氨银染色阳性。肺部CT(2009-02-11)肺部CT（2009－04－15）肺部CT（2009－05－21）肺部CT（2009－06－29）气管镜镜下表现（2009－06－26）术后胸片（2009－07－11）术后胸片（2009－07－14）