肺内多发磨玻璃影诊疗的最新进展

AdvancesinClinicalMedicine临床医学进展,2017,7(4),222-229PublishedOnlineOctober2017inHans.://doi.org/10.12677/acm.2017.74037文章引用:董林,李钦传.肺内多发磨玻璃影诊疗的最新进展[J].临床医学进展,2017,7(4):222-229.DOI:10.12677/acm.2017.74037ProgressonDiagnosisandSurgeryMultipleGround-GlassNodulesLinDong,QinchuanLiEastHospital,TongjiUniversity,ShanghaiReceived:Sep.6th,2017;accepted:Sep.28th,2017;published:Oct.11th,2017AbstractWiththecontinuousdevelopmentofdiagnostictechniques,thedetectionrateofground-grassopacity(GGO)wassignificantlyhigher.TheincidenceofmultipleGGOinthelungsalsoshowedanincreasingtrend,withthemaincomponentsofpureglassginger(pureGGO,pGGO).Combiningtheimagingfeaturesofmultiplegroundglassshadowsandsomeserologicaltestscanhelpuspredictmalignancyanddevelopappropriatefollow-upstrategiesandtreatments.Forthetreatmentofmultiplegroundglass,thepreferredsurgicaltreatment,butnotallofthenodulesneedtoresec-tion,surgicalresectioncanbesub-lunglobectomyorlobectomy.Othertreatmentmethodssuchasstereotacticablationradiotherapy(SABR)andthelikemayalsobeusedforpatientswithmultipleGGOaccordingtotheirindividualizedtreatmentofdisease,tomakeareasonablefollow-upstrat-egiesandtreatment.KeywordsMultipleGround-GrassNodules,LungCancer,Diagnosis,Surgery肺内多发磨玻璃影诊疗的最新进展董林，李钦传上海市东方医院(同济大学附属东方医院)，上海收稿日期：2017年9月6日；录用日期：2017年9月28日；发布日期：2017年10月11日摘要随着诊断技术的不断发展，肺部磨玻璃结节(Ground-GrassOpacity，GGO)检出率明显增高。其中肺内多发磨玻璃影发病率也呈上升趋势，其成分主要为纯磨玻璃结节(pureGGO,pGGO)。结合多发磨玻璃影董林，李钦传DOI:10.12677/acm.2017.74037223临床医学进展的影像学特征以及一些血清学检验可以帮助我们预测其恶性程度，并制定合理的随访策略和治疗方法。针对多发磨玻璃影的治疗，目前以手术治疗为主，但并不是所有的结节都需要同期切除，手术切除范围可以行亚肺叶切除或肺叶切除。还可以运用其他治疗方法例如立体定向消融放射治疗(stereotacticab-lativeradiotherapy,SABR)等。对于多发磨玻璃影的患者要根据其病情个体化精准治疗，制定合理的随访策略和治疗方式。关键词多发磨玻璃影，肺癌，诊断，手术治疗Copyright©2017byauthorsandHansPublishersInc.ThisworkislicensedundertheCreativeCommonsAttributionInternationalLicense(CCBY).引言肺癌目前仍是世界上发病率和死亡率处于首位的肿瘤[1]。而早期肺癌术后平均五年生存率能达到80%以上，以磨玻璃影(Ground-GrassOpacity,GGO)为表现的早期肺癌患者术后五年生存率能达到100%。近年来由于人们健康意识的提高与体检筛查CT的广泛使用，GGO的检出率越来越高。肺部磨玻璃影指的是肺内局灶结节样密度增高影，但其密度又不能完全掩盖其中走行的细支气管及血管束[2][3]。它的出现与恶性肿瘤密切相关，占据胸外科手术病人的一大部分。目前，对于肺内多发GGO还没有最佳的判断标准及处理方式。加强对其的认识可以有效指导临床医师对患者的治疗及随访，从而改善以肺内多发GGO为表现的肺癌患者的预后。而对多发GGO的治疗方式目前主要以手术为主，但针对不同的情况，手术方式有所区别。其他的治疗方法还有SBRT等。在临床工作中，我们应针对不同的患者予以最合适个性化处理方式，使我们的治疗更精准，使患者获益最大化。2.GGO及肺腺癌分类GGO分为两大类，不含实性成分的纯磨玻璃影(pureGGO，pGGO)以及伴有实性成分的混合磨玻璃影(mixedGGO,mGGO)[4]。通常认为GGO初期表现为pGGO，而mGGO为pGGO发展而来的。并不是所有的GGO都与恶性肿瘤有关系，肺炎、出血、局灶性的肺纤维化等也可以表现为GGO[5][6]。但需要我们重视的是恶性的GGO，根据2011年美国胸科学会、国际肺癌研究学会、欧洲呼吸医学会共同发布的标准[7]，将肺腺癌分为以下几类：浸润前病变、微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)及浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma,IA)。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)。浸润性腺癌包括：附壁生长为主型(Lepidicpredominantadenocarcinoma,LPA)，微乳头型、乳头型、腺泡型以及实体型等。通过GGO的CT表现，临床医师可以大致判断出结节的恶性程度。以多发GGO为表现的肺癌通常被认为是一种多原发的肿瘤而不是肺内转移，且结节生长缓慢[8][9]。Kishi等认为，当肺CT提示多发、界限清晰、大小均一的GGO应考虑多发不典型腺瘤样增生(AAH)或细支气管肺泡癌(BAC)的可能[10]。对可能为恶性GGO的患者进行EGFRvIII蛋白表达及EGFR突变基因的检测，有助于合理的制定治疗计划和手术方案[11]。3.肺内多发GGO的影像学特点与肺癌的相关性在临床工作中，当我们预估一个GGO的性质时候，更多的是通过仔细观察其影像学特征来判断。有OpenAccess董林，李钦传DOI:10.12677/acm.2017.74037224临床医学进展助于我们良恶性鉴别的CT特征包括病灶大小、边缘、内部结构及邻近结构，如圆形/类圆形、分叶、毛刺，空泡征、充气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征、血管扩张等[12]，这些征象是现阶段胸外科医师对肺结节性质诊断的主要依据。对多发GGO的患者，需要医师对每个结节都要仔细观察，尤其是形态较为明显的突出结节。3.1.GGO的大小与肺癌2017年更新的Fleischner指南明确了结节的大小的定义是同一最大层面的长径和短径的平均值[13]。Cho等[14]的研究发现，恶性GGO(20.3+11.0)mm的直径明显大于良性GGO(15.1+9.3)mm，且较大的直径是恶性的独立危险因素(OR=1.086;95%CI:1.001~1.178;P=0.047)。多项研究表明，GGO的大小(包括mGGO和pGGO)与其是否存在侵袭性有一定关系。Jin等[15]发现当pGGO最大径超过10.5mm时，其为侵袭性的概率为88.73%；Liu等[16]的研究发现当pGGO大小超过12.5mm时，其很有可能为侵袭性肿瘤。因此就pGGO来讲，当其直径10mm时，就应当考虑其是否具有侵袭性的。而含实性成分的mGGO比pGGO更具有恶性倾向[17]。在Lee等[18]的研究中，关于pGGO，可通过病灶直径判断是否为浸润性病变；对mGGO，他指出病灶的直径、实性部分比例、分叶征及毛刺征可作为预测因素。也有国内学者认为mGGO的直径对于良恶性鉴别无统计学意义[19]。3.2.GGO的实性成分比例与肺癌Maeyashiki等[20]对398例IA期的肺癌病人调查发现，实性成分的最大径是一个独立的危险因素。有国外学者根据结节中的实性成分比例将GGO分为5度，分别为I度(0%)、II度(1%~25%)、III度(26%~50%)、IV度(51%~75%)、V度(76%~100%)，而与之对应的出现淋巴结转移的情形为0/18、0/18、2/18、4/18、12/18，以此证明结节所含实性成分越多，肿瘤的侵袭力越强[21]。与孤立GGO不同的是，多发GGO相对更小，而且其磨玻璃成分比例更大，这可能与多发GGO中AAH较多有关[10]。3.3.GGO的边缘及内部结构与肺癌CT中磨玻璃影周围出现的分叶征和毛刺征是因为肿瘤细胞向周围正常肺组织浸润程度的不同所导致；同时，肿瘤细胞对周围组织的侵犯以及肺泡壁的坍塌又会牵拉胸膜，从而引起血管移位，这就形成胸膜凹陷征和血管聚集[22]。在肿瘤细胞生长的过程中，有些含气的肺泡组织未被破坏或者肿瘤局部的坏死组织排出会在CT上表现为点状透亮影，即为支气管空泡征[23]。这些征象均提示恶性病变。在一项103例GGO患者的调查中发现，与孤立GGO相比，光滑边缘在多发GGO中更常见，提示我们病灶属于低侵袭性甚至非侵袭性[24]。3.4.GGO的边缘及内部结构与肺癌鉴于GGO是一种惰性结节，因此对于首次发现多发GGO的患者，除非其影像学提示指证很明确，目前的临床指南不建议采取过于积极的治疗。这样一来，随访并动态的观察GGO的变化就显得尤为重要。Fleischner学会[13]认为肺癌根据形态和组织学不同，生长率的差异很大，制定随访间隔需要考虑结节潜在生长的可能性。而目前所知实性结节倍增时间已确定，在100至400天；而mGGO呈惰性生长，平均倍增时间约为3至5年。因此2017年更新的指南比较重要的一点就是将GGO的随访时间延长至5年，并延长每次复查的时间间隔。对于多发GGO来说，若结节直径6mm，则推荐3~6月后复查CT观察结节是否存在，然后在2年后、4年后分别随访CT观察结节变化；若结节直径6mm，推荐3~6月后复查CT观察结节是否存在，对其中可疑的突出病灶进行治疗。对于其他结节的动态变化及随访计划在董林，李钦传DOI:10.12677/acm.2017.74037225临床医学进展此不再赘述。4.肺内多发磨玻璃结节的外科治疗4.1.是否有必要切除全部结节对于GGO应避免过度治疗，我们知道不是所有的GGO都需要外科手术干预。而另一个问题是，是否应当将一个多发GGO的患者的所有结节都分期甚至同期切除。GGO的良恶性确定较为困难，手术切除同时具有诊断和治疗的双重意义，对于不是突出病灶的多发GGO，是否要将其切除？Shimada等[25]统计了67例至少有2个GGO的肺部多发结节的患者，他们仅接受了对可疑恶性病灶的手术切除，而对剩余的结节或出现新的结节都未予以处理，随访结果显示这些患者与那些行肺叶切除术根治多发结节的患者生存率无明显差异。Kim等[26]回顾分析了7