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第十四篇胸心外科疾病第一章胸部创伤第一节肋骨骨折【名词解释】肋骨骨折系钝性暴力作用于胸部所致。最常发生于第4～7肋骨。多根多处肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破坏，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区向外凸，又称连枷胸。【诊断要点】1、病史：突出的症状为胸痛、咳嗽、深呼吸、转动体位时加重。2、体征：①胸壁畸形；②局部压痛；③骨擦音；④反常呼吸运动。3、辅助检查：①胸部X线片；②CT肋骨重建。【治疗原则】处理原则是镇痛，保持呼吸道通畅，消除反常呼吸运动，防治并发症。1、一般治疗：①镇痛；②鼓励患者咳嗽、排痰；③肋骨外固定夹板固定胸壁。2、手术治疗：主要适应证为胸壁软化区域大、反常呼吸运动明显的多根多处肋骨骨折患者，以消除反常呼吸运动。其主要方法有：①牵引为主的外固定法；②肋骨内固定术。3、特殊治疗：对无力咳嗽、不能有效排痰或呼吸衰竭与连枷胸患者，需作气管内插管或气管切开。第二节胸骨骨折【名词解释】胸骨骨折较少见，系钝性暴力直接作用于胸骨区或者挤压所致。驾驶员撞击方向盘引起的胸胸骨骨折较常见。好发于胸骨柄与胸骨体相连接的胸骨体部，骨折线常为横行。【诊断要点】1、病史：①作用于胸骨区的钝性暴力；②明显胸痛、咳嗽、深呼吸时加重。2、体征：①胸骨畸形；②骨折部位明显压痛。3、辅助检查：①胸部正、侧斜位X线片；②CT胸骨重建。【治疗原则】1、一般治疗：无移位的胸骨骨折给予卧床休息及止痛。2、手术治疗：胸骨骨折明显移位或胸骨骨折伴有浮动胸壁，行骨折内固定术。第三节气胸【名词解释】外伤性气胸的来源为肺组织、气管、支气管、食管破裂、或胸壁胸膜突破，外界空气进入胸膜腔。其分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸3类。【诊断要点】1、病史：①呼吸困难；②烦躁、意识障碍；③发绀。2、体征：①发绀、颈静脉怒张、鼻翼扇动；②伤侧胸部饱满，呼吸运动降低；③气管明显移向健侧；④伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低或者消失；⑤皮下气肿；⑥胸部伤口。3、辅助检查：①胸部X线检查；②胸部CT。【治疗原则】1、一般治疗：①给氧；②补充血容量；③清创缝合伤口；④抗生素预防感染。2、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流术。3、手术治疗：其指征如下：①胸膜腔闭式引流术后，持续大量漏气，怀疑严重肺裂伤或气管、支气管损伤；②食管破裂。第四节血胸【名词解释】血胸的主要来源为胸壁、肺组织、膈肌、心脏、胸内大血管及其分支损伤出血。其临床表现与出血量、速度有关。持续大量的出血称进行性血胸。出血速度快及量大的血胸，血液可在胸腔内凝固而引起凝固性血胸。【诊断要点】1、病史：①胸部外伤史；②呼吸困难。2、体征：①呼吸急促；②面色苍白、脉搏细速、血压低等低血容量性休克表现；③肋间隙饱满；④气管向健侧移位；⑤伤侧叩呈浊音，听诊呼吸音减低。3、辅助检查：①胸部X线片；②胸部CT。4、下列征象提示进行性血胸：①胸膜闭式引流量每小时超过200mL，持续3小时；②积极抗休克、补充血容量挭，血压仍不上升，脉搏、呼吸仍无改善者；③红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容进行性降低；④抽出或引流的血液很快凝固。5、下列征象提示感染性血胸：①有畏寒、发热；②抽出的积血暗红或者混浊；③积血涂片白细胞计数增高，与红细胞计数比例为100:1；④积血涂片和细菌培养发现致病菌。【治疗原则】1、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。2、进行性血胸及时开胸探查。3、凝固性血胸在患者病情稳定后剖胸清除血凝块。4、感染性血胸应及时进行有效胸膜腔引流。5、补充血容量，防治休克，必要时输新鲜同型血。第五节肺挫伤【名词解释】强大暴力（如挤压、冲击波等）作用于胸壁，可撞击肺组织，使肺组织出血、水肿、红细胞及渗出液广泛地充满肺泡内，肺泡毛细血管损伤，间质性肺水肿，称肺挫伤。【诊断要点】1、病史：①高压气浪、冲击波、重物挤压胸部外伤史；②呼吸困难；③咯血。2、体征：①肺部湿罗音，呼吸音减低；②发绀；③心动过速，血压下降。3、辅助检查：①胸部X线片；②胸部CT。【治疗原则】1、及时处理合并伤。2、保持呼吸道通畅。3、给氧。4、抗感染。5、肾上腺皮质激素的应用。6、补充血容量。7、机械通气。8、支气管解痉。第六节穿透性心脏损伤【名词解释】穿透性心脏损伤多由锐器、火器、刃器所致。由于心脏右室主要位于胸前壁，损伤最常见；其次为左室。本病病情发展迅速、危急，多数伤员在到达医院前死亡。【诊断要点】1、病史：①位干心脏体表投影区附近的胸部伤口；②全身出冷汗，口唇发绀，呼吸急促。2体征：①Beck三联症，即静脉压增高、动脉压降低，心音遥远；②出血性休克；③大量血胸。【治疗原则】立即急诊剖胸探查。第七节胸腹联合伤【名词解释】胸腹联合伤是指下胸部或上腹部突然强力挤压、撞击、火器、刃器损伤可同时伤及腹内或胸内脏器及隔肌破裂。【诊晰要点】1、病史：①受伤部位为下胸部或上腹部；②严重呼吸困难；③呕血、便血；④腹痛、恶心、呕吐。即胸部损伤出现腹部症状，或腹部损伤出现胸部症状。2、体征：①血胸、血气胸；②纵隔移位．皮下气肿；③失血性休克；④腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛；⑤肝浊音界上移，腹部移动性浊音阳性；⑥心胸部听到肠鸣音，或胸部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物。3、辅助检查：①胸、腹部X线片；②超声检查；③腹腔穿刺；④CT检查。【治疗原则】1、封闭胸部伤口。2、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。3、补充血容量，纠正休克。4、使用大剂量有效抗生素。5、手术治疗：主要指征为大量血气胸、腹腔内大出血、隔肌破裂、空腔脏器破裂。第二章胸壁及胸膜疾病【名词解释】漏斗胸是指由于胸骨中下部两侧的肋软骨生长过快，将胸骨向后挤压，或由于隔肌中心腱过短，牵拉胸骨体下端及剑突，形成胸骨中下部及两侧肋软骨向后凹陷的畸形。【诊断要点】1、病史：①反复发生上呼吸道感染和肺部感染；②活动能力下降。2、体征：胸骨向内凹陷呈舟状或者漏斗状，凸腹。3、辅助检查：①胸部正侧位X线检查；②ECG；③超声心动图检查。【治疗原则】手术治疗。其指征为：漏斗胸指数（F2I＞0.2的中重度漏斗胸畸形息者。基本术式：①胸骨翻举术，适合于年龄较大、畸形严重、对称性漏斗胸患者；②胸骨抬举术，适合于年龄较小（＜15岁）、畸形范围小而凹陷浅者、非对称性漏斗胸患者。第一节胸壁结核【名词解释】胸壁结核是指继发于肺或胸膜结核的胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变，属全身结核病的一部分，以中青年常见。【诊断要点】1、病史：①病程缓慢；②原发结核病变的全身症状，如低热、乏力、盗汗、消瘦；③胸壁寒性脓肿，脓肿穿破皮肤形成经久不愈的慢性窦道，排出脓液，可伴有干酪样物质。2、体征：①腋后线前方第3～7肋骨脓肿，如继发感染，可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道；②脓肿有波动感，穿刺排出无臭味脓汁或混有干酪样物质，常规涂片及细菌培养阴性。3、辅助性检查：①胸部X线检查；②胸部CT检查；③结核菌素试验、结核抗体检查；④血沉。【治疗原则】1、一般治疗：加强营养、注意休息。2、抗结核治疗：身体其他部位有结核处于活动期，如活动性肺结核、纵隔、肺门淋巴结结核者，不宜手术，应先行抗结核治疗至病情稳定。3、手术治疗：结核脓肿或慢性窦道形成行病灶清除术。第二节胸壁肿瘤【名词解释】胸壁肿瘤是指发生在胸壁深层组织（不包括皮肤、皮下组织及乳腺组织）的肿瘤。原发性胸壁肿瘤中有良性和恶性之分．恶性者多为肉瘤，继发性胸壁肿瘤几乎都是恶性肿瘤。常见的软组织的良性肿瘤有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、横纹肌瘤、神经纤维瘤。骨肿瘤中发生在肋片最为多见，其次才是胸骨；常见的骨组织良性肿瘤有软骨瘤、骨纤维结构不良、骨软骨瘤、骨囊肿。软组织的恶性肿瘤有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤及横纹肌肉瘤。常见的骨组织恶性肿瘤有骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤及恶性骨巨细胞瘤。【诊断要点】1、病史：①胸痛；②胸壁肿块。2、体征：胸壁肿块。3、辅助检查：①胸部X线平片；②胸部CT检查；③B超检查。4、以下几点有助于本病的诊断：①肿块生长迅速，严重持续性疼痛者，提示为恶性肿瘤；②胸骨肿瘤几乎全为恶性；③软骨瘤多发生在肋背与肋软骨交界处，增大迅速者多为软骨肉瘤；④肋骨纤维结构不良多位于后部肋骨；⑤骨髓瘤患者尿检查，本周蛋白呈阳性；⑥广泛骨质破坏的为恶性肿瘤，血清碱性磷酸酶增高。【治疗原则】1、本病无论良、恶性，一经诊断，均应及时手术治疗。2、继发性胸壁肿瘤几乎都是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，若原发病变已有效控制，也可行手术治疗。3、Ewing肉瘤、霍奇金淋巴瘤及淋巴瘤对化学治疗及放射治疗敏感，在诊断明确时应行综合治疗。第三节急性脓胸【名词解释】胸腔积脓称脓胸。根据病情的长短，脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。按胸膜受累的范围则分为全脓胸和局限性脓胸。急性脓胸的病因，大休有以下几种：①继发于肺内感染、肺炎、肺脓肿支气管扩张症或结核空洞等病，侵犯了脏层胸膜，破入胸膜胶。②胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液、细菌污染、异物存留以及气管、支气管或食管与胸膜腔相通；③邻近器官感染，肝脓种、隔下脓肿、纵隔脓肿，纵隔畸胎瘤破裂；④血源性感染。【诊断要点】1、病史：①急性炎症；②呼吸困难。2、体征：①高热、急性病容、呼吸困难、发绀；②患侧肋间隙饱满，呼吸运动度减少，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低或者消失。3、辅助检查：①胸部X线平片；②胸部CT检查；③B超检查。4、胸腔穿刺抽得脓液即可确诊。【治疗原则】1、全身治疗：①高蛋白、高维生素饮食；②有效、足量抗生素抑制感染。2、手术治疗：①胸腔穿刺，抽取脓液做涂片和细菌培养及过敏试脸，可确定诊断并指导选用敏感抗生素。早期脓液流出多，每天胸腔穿刺1次；随着脓液流出的减少，可2～3天胸腔穿刺1次；②胸膜腔闭式引流术，其指征为脓液多、穿刺后很快复积；脓液黏稠，穿刺不易排出及伴有支气管胸膜瘘或者食管胸膜瘘的脓胸。③经肋床胸膜腔闭式引流术。④胸腔开放引流术，慢性脓胸，脓液多而黏稠，纵隔因胸膜增厚而固定。⑤胸膜剥脱术，慢性脓胸而肺内无病灶，纤维板剥除后估计肺组织能扩张者。⑥肌瓣和大网膜填塞术，治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后慢性脓胸。⑦胸廓成形术。⑧胸膜肺切除术。第四节胸膜间皮瘤【名词解释】胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的一种少见肿瘤。一般认为与长期接触石棉纤维有关。本病在病理上分为良性纤维间皮瘤和恶性间皮瘤两大类。临床上将胸膜间皮瘤分为局限型胸膜间皮瘤和弥漫型胸膜间皮瘤。【诊晰要点】1、病史：（1）局限型良性胸膜间皮瘤：大部分患者无症状，常在体格检查做X线检查时才发现；部分患者有咳嗽、胸闷不适、胸痛、呼吸困难、发热、咯血。（2）弥漫型胸膜间皮瘤：主要症状有胸痛、呼吸困堆、消瘦、血痰。2、体征：杵状指（趾），肥大性关节炎及邻近器官受侵犯的相应表现。3、辅助拴查：①胸部X线平片；②胸部CT检查；③B超检查；④胸腔积液细胞学检查。4、以下几点有助于本病的诊断：①位于肺的周边或叶间隙的圆形或者分叶状肿块，与胸膜相连，边界清楚，密度均匀；②肿块与胸壁交成钝角：③胸膜不规则增厚和胸腔积液，而纵隔不移位；④CT检查见胸膜广泛增厚成结节状阴影。确诊需要依靠胸腔穿刺肠腔积液细胞学检查或胸腔镜胸膜活体组织检查来判定。【治疗原则】手术治疗。其主要适应证为良性的孤立性胸膜间皮瘤，弥漫型胸膜间皮瘤原则上不考虑手术。有远处转移者禁忌手术。手术要点：①孤立性肺瘤且包膜完整，采用单纯肿瘤切除术；②肿瘤侵及胸壁时，应作肿瘤和局部胸壁切除，加用胸壁重建术；③肿壁侵及邻近组织时。可根据情况作肿瘤合并肺叶或者全肺切除，部分心包或隔肌切除，缺损部分用人工材料修补。第三章肺部疾病第一节肺癌【名词解释】肺癌起源于支气管黏膜上皮，因此又称支气管肺癌。发病原因与长期大量吸烟，环境因素如放射性物质接触，大气、烟尘污染及人体内在因素等有关。临床上分为中央型肺癌（侵及叶支气管的肿瘤，位于肺门中央）和周围型肺癌（段支气管以远的肿瘤，位于肺门周边）。病理学上将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、混合型肺癌。手术切除是肺癌的首选治疗方案。【诊断要点】1、病史：①可无临床症状，常在体格检