胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)

冠心病之急性冠脉综合征XX医院心内科2017年X月X日2002～2014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中国心血管病报告2015什么是急性冠脉综合征冠状动脉血管在动脉粥样硬化病变基础上并发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成的一组临床综合征。临床分型不稳定型心绞痛急性非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层病因与发病机制临床表现典型表现为：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状持续＞10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死。12危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒感染性不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患胰岛素抵抗者易患用力、劳累情绪激动饱餐寒冷刺激休克常见诱因急性心肌梗死心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上常表现为持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图动态演变。临床分型：STEMI及NSTEMI临床特点先兆•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。•心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现症状体征•疼痛•全身症状•胃肠道症状•心律失常•低血压和休克•心力衰竭疼痛为最早出现的最突出的症状可向上腹部放射－－急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。III°房室传导阻滞、室性逸搏心律房室分离成对室性早搏室性早搏AMI合并室性心动过速阵发性室性心动过速室性心律失常持续性室性心动过速心室扑动与心室颤动病情危重的可能原因•主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。•表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿•右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。实验室及其他检查心电图特征性改变ST段抬高性AMI的定位诊断Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9局限前壁广泛前壁正后壁胸痛发作时心电图—ST段压低V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV胸痛发作时心电图——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高超声心动图实验室检查血液检查：血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白I+N-pro-BNP免疫常规血清心肌坏死标记物心肌酶起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞心绞痛急性心包炎急腹症心肌梗死鉴别诊断乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：①室壁瘤附壁血栓②系统性栓塞③下肢深静脉血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并发症治疗一：基本治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理家属留陪解除疼痛:吗啡；硝酸甘油心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛控制心律失常必须及时消除，以免引起猝死首选药物治疗，必要时电除颤缓慢性心律失常:静脉药物治疗必要时临时心脏起搏治疗抗休克治疗①扩容：适当加大补液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性药：应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。③纠正酸中毒，补液④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG规范药物治疗1.双联抗血小板聚集，首剂负荷阿司匹林氯吡格雷/替格瑞洛2.抗凝：低分子肝素/磺达肝葵3.调脂稳定斑块他汀类4.β受体阻滞剂5.ACEI/ARB6.扩冠脉：硝酸酯类/钙离子拮抗剂治疗二：心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能→→→→争分夺秒，越早越好！！！！！！罪犯血管再灌注的方法：1.急诊冠脉造影+PCI术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAG）：①尽早明确诊断，评估病情及风险；②尽快行PCI术开通罪犯血管（90%以上）2.溶栓治疗(thrombolysistherapy)：成功率50%-60%仅适用于心电图ST抬高的急性心肌梗死（一）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的1.急诊PCI术通常包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABP）联合急诊PCI术治疗急诊冠脉造影术时间15——20min是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决定下一步血运重建术的策略：PTCA+STENT术外科CABG术急诊PCI术1.可快速恢复TIMI3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约50%——60%）；2.PCI治疗时间窗宽于溶栓3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症（二）紧急静脉溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜3-6小时内溶栓时间越早，冠脉再通率越高（三）紧急CABG术再灌注治疗后一周内患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护健康指导改变不良的生活方式高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病谢谢大家！