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健康大讲堂胸痛篇首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心第一部分胸痛简介认识从这里开始胸痛时常困扰着我们从小至老，几乎每个人都有过胸痛的经历什么是“胸”“痛”？“胸”胸部从皮肤、骨骼、肌肉到胸腔内的脏器如胸膜、肺脏、心包、心脏、气管、食管直到胸椎等任何部位的病变均可导致胸痛胸部以外如颈椎、胃、胆道等部位病变同样可以发生胸痛林林总总的痛法•发凉感•发酸•胸闷心慌•濒死恐慌扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足麻痹大意有病不治自以为是随便服药耽误时机懊悔莫及医务人员更应小心误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型老年人：以呼吸困难、CHF为表现其他易误诊的胸痛心脏神经官能症／更年期综合症消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难胸痛四大“杀手”胸痛防不胜防，因此我们更需要了解对那些对生命健康威胁最大的胸痛急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层急性肺栓塞自发性气胸头号杀手—心肌缺血性胸痛心绞痛如何发生的心绞痛如何发生的运动、饮食后、情绪激动或寒冷的天气状况，此时心肌氧气的需求量增加，但是心脏的冠状动脉却因硬化、狭窄而血流不畅，无法充分供应心肌所需的氧气而造成供需失调，导致病人发生胸闷、胸痛的心绞痛症状。经过休息一会儿或含服硝酸甘油片后，胸闷、胸痛可缓解，很有规律，称为“稳定型心绞痛”，但有时心绞痛转变成所谓“不稳定型心绞痛”，即胸痛的发作频率增加，而在休息时或轻度活动即可引发胸痛发作，此为危险之警报，必须赶紧求医，否则极有可能发生可怕的“急性心肌梗塞”。心绞痛的特点常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指亦可放射到颈、咽、下颌、乳突或牙疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1-5分钟，一般不超过20分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状急性心肌梗死如何发生的RedcellsFibrinPlaquerupturePlatelets斑块破裂，血栓形成急性心肌梗死如何发生的急性心肌梗塞为内科最严重的急症之一，病人往往可在数分钟之内死于致命的心律失常。心肌梗塞发作时，病人常会有更严重的胸痛，且持续时间可长达三十分钟以上，甚至数小时之久，也常合并心悸、出冷汗、呼吸困难及虚脱等症状。可伴有血压降低、心力衰竭等动脉粥样硬化血栓形成*是全世界的主导死因†124%19%14%12%5%52%0102030405060动脉粥样硬化血栓形成癌症感染性疾病肺疾病意外死亡AIDS1.世界卫生报告2001.日内瓦:WHO;2001.死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†全世界的定义是WHO成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)心肌梗死的发生：斑快破裂，血栓形成STEMI发病过程血栓形成血管完闭塞开始心肌坏死过程在急性冠脉阻塞后心肌坏死过程0%20%40%60%80%100%0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死程度血管闭塞时间溶栓治疗时间对疗效的影响E.Boersma.TheLancet1996;348:771-50溶栓治疗开始的时间（小时）每治疗1000名患者的绝对获益人数0204060803691215182124发病时间与急诊冠脉介入治疗30天死亡率与溶栓治疗相比急性心肌梗死的特点胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等对付头号杀手以防为主控制危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等避免发作诱因：剧烈活动、遇寒、情绪激动沉着应对杀手原地停止一切活动；如果发现旁人倒地，切勿搬动，原地服药及呼救服用常备药物（阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸）拨打急救电话120或者999了解并学会心肺复苏术朝阳心脏中心——胸痛克星心脏中心每年收治心血管疾病患者4000余例，治愈率90%以上；AMI病人800余例，抢救成功率达95%左右；急诊PCI400例左右,达国内领先水平。率先在国内建立了一整套急性冠脉综合征的救治体系，包括：在急诊室设立了急性冠脉综合征的绿色通道；建有急性胸痛中心，组建了一支一年365天、每天24小时“全天候”的急性冠脉综合征救治队伍，可在30分钟内开始急诊冠脉介入诊疗。北京朝阳医院于1995年(在国内最早的医院)开展急性心肌梗死急诊PCI治疗,迄今共完成：•急诊冠脉造影近3000例•急诊PCI近2200余例•急诊PCI的心梗死亡率3.8%•STEMI(包括急诊PCI和非急诊PCI)死亡率为5.2%•为国内收治急性心肌梗死最多的医院和急诊PCI最多的医院北京朝阳医院急诊PCI情况北京朝阳医院急诊PCI情况直接PCI治疗时间Onset-door从发病—到医院3.2±2.4小时Door-consent到医院--同意PCI31±28分钟Consent-lab从同意—导管室30±11分钟Lab-balloon到导管室—开通血管24±5分钟-------来自北京朝阳医院的资料北京朝阳医院急诊PCI情况对上表数据需要说明：参与绿色通道的医护人员基本能保证在30分钟内全部到位时间耽误环节在患者家中：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在3小时左右在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，平均在30-40分钟北京朝阳医院急诊PCI情况北京朝阳医院心脏中心365天24小时全天候导管室开放具备一批急诊PCI骨干队伍：5-6人单独PCI术者欠费制度胸痛中心：急救中心→急诊科→心内二线→导管室→CCU形成一个快速急性心肌梗死救治链绿色通道——特色医疗胸痛发作呼叫急救车急诊室绿色通道紧急呼叫心脏中心医生心脏导管室冠心病监护室普通病房出院PTCA门诊生命网朝阳医院绿色通道运作模式STEMI病人在急救车上电话通知心脏中心二线心脏中心二线在急诊室门口迎候病人在急诊室行简单处理和病人及家属交代病情及治疗方案病人同意急诊介入治疗后立即呼叫24小时待命的手术梯队，并同时行术前准备。心导管室行急诊PCICCU继续治疗主动脉夹层急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛，即使注射止痛剂亦无法缓解，而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定。急性主动脉剥离，若未能实时的诊断与治疗，病情将迅速恶化，死亡率可高达90%。怎么办?好发人群为高血压患者，因此严格控制血压是利于预防夹层发生的；如果有前面描述的胸痛发作，请立刻就医；急性肺动脉栓塞哪些人容易发生？长期卧床下肢或骨盆骨折心脏衰竭脑卒中患者搭机坐在狭窄座位上太久(八小时以上)的情况急性肺动脉栓塞如何发生急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的症状。大面积肺栓塞死亡率极高。怎么办？最关键在于避免易发因素如长时间卧床，长时间坐飞机应适当活动等；对于易发生血栓的患者或已有血栓的患者，应遵医嘱坚持服用抗血栓的药物。自发性气胸自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；最常发生于20至30岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部X光即可诊断出来。其他胸痛除了上述四种非常危险的胸痛外，常常困扰我们的胸痛还有:颈椎病胆道疾病心脏神经官能症食管疾病颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续10余分钟至数小时，硝酸甘油无效，X线检查确诊胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）疼痛多在高脂饮食后发生，自胃部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有烧心、反酸或者吞咽困难胸痛和劳力无关总结首要是预防生活规律（尽量避免紧张、繁忙的生活）戒烟管好嘴，迈开腿（注意饮食，（不要吃得过咸、过甜及太油腻），多运动）必要时用药物严格控制高血压、高血脂及糖尿病以预防动脉血管硬化引发之并发症。请记住绿色通道胸痛发生时应保持镇静及早就医若胸痛症状不是非常急迫剧烈则可先到心脏科就诊剧烈胸痛请勿忘记绿色通道愿我们的努力能换来大家的健康谢谢各位AMI再灌注治疗STEMI病人到达医院，不能够在90分钟内进行急诊PCI，如果没有禁忌征，应该进行溶栓治疗。（I类A级证据水平）2004年ACC/AHA指南对于溶栓治疗不成功的病人，应该积极进行冠脉造影和挽救PCI。AMI再灌注策略STEMI病人到达医院，如果能够在90分钟内进行急诊PCI且无禁忌征，应该首选进行PPCI。（I类A级证据水平）北京朝阳医院于1995年开展AMI急诊PCI治疗,迄今共完成AMI：•急诊冠脉造影近3000例•急诊PCI近2000余例北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析北京朝阳医院单中心急诊PCI相关资料我们将近年来出现的一些先进技术和先进器材如远端血栓保护装置、药物涂层支架等用到了急诊PCI中同时我们还开通了急性心肌梗死救治的第二通道——急诊CABG，急诊PCI与急诊CABG相辅相成、互为补充，从而使急性心肌梗死的救治更趋完善病人分布情况2000年124例2001年216例2002年207例2003年253例2004年255例2005年361例2006年412例2007年395例2000年以来共2123例