肝病与麻醉

肝病与麻醉覃绍坚南宁市第四人民医院广西艾滋病临床治疗中心(南宁)一、概述肝病是指发生在肝脏的病变。常见的有肝炎、肝硬化、肝脓肿、脂肪肝、酒精肝和原发性肝癌等多种肝病。常见的五大类肝病当中，危害性最大最为广泛的是乙型肝炎(简称乙肝)，据统计全球携带乙肝表面抗原的人数超过2.8亿，在中国人群当中约有1.3%人口感染。肝病可能造成不同程度的肝功能损害；肝功能受损害病人的病理生理变化是全身性和多方面所致；肝病病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段并进行恰如其分的术前肝储备功能的评估，针对病情进行必要的术前准备。应当知道肝病手术麻醉医师最需要了解的是两方面的问题：1、肝功能不全时麻醉药物在人体内代谢过程的变化；2、麻醉药物及麻醉方法对肝功能的影响情况。注意事项（一）Child评估（二）Pugh肝功能不全的评估二、术前肝功能评估Child-Pugh分级标准项目分数123肝性脑病（期）腹水胆红素白蛋白凝血酶原时间（秒）无无34≥35≤14Ⅰ~Ⅱ易消退34~5128~3515~17Ⅲ~Ⅳ难消退51≤28≥18Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表肝功能不全轻度中度重度血清胆红素(μmol/l)血清白蛋白（g/l)凝血酶原时间(sec)肝性脑病分级每项异常计分手术危险性估计25351~4无1分小25~4030~354~61~22分中403063~43分大按此表累积计分，1-3分为轻度肝功能；4-8分为中度肝功能不全；9-12分为重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手术。1.肝脏病人的麻醉耐受力估计①轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大；②中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术；肝脏病人的麻醉耐受力估计：1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常，术前必须重视予以纠正。3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允许择期手术。5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则危险性极高，应禁忌施行任何手术；④急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一律禁忌施术；⑤慢性肝病病人手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成V、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视纠正。肝脏的主要功能1、储存和滤过血流；2、分泌胆汁参与食物消化；3、参与多种物质的分解、合成、转化、储存等代谢过程；4、屏障吞噬功能；5、生物转化解毒功能。与临床麻醉最密切的有胆红素代谢、蛋白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、药物生物转化和解毒功能。麻醉药对肝功能的影响药物→胃肠道→血液1、吸入麻醉药在低氧条件下，重复吸入氟烷课引起“氟烷肝炎”，是应为氟烷代谢产生无机氟化物，引起肝细胞损伤所致。甲氧氟烷可引起类似氟烷肝炎的结果。恩氟烷、异氟烷、七氟烷小部分在体内代谢，大部分以原型有肺排出，对肝功能影响不大，由以七氟烷最轻。2、静脉麻醉药应用静脉麻醉药时间越长，重复给药的次数越频，在体内的蓄积量越大，对肝功能抑制作用越重。肝脏疾病可能导致清除半衰期延长，引起药效增强或者毒性反应，如利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱等。3、局麻药酯类局麻药如普鲁卡因主要有血浆和肝内胆碱酯酶水解；酰胺类麻醉药如利多可因在肝内通过微粒体氧化酶和酰胺酶代谢。所以局麻药用于肝病病人，应限制剂量。4、肌松药去极化肌松药如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人，因合成胆碱酯酶减少，将延缓药效，故用药间隔时间需相应延长。在肝功能损害病人应用非去极化肌松药如泮库溴铵、维库溴铵时，因细胞外液量增多使药物的表现分布客观容积增大，往往出现药效不足，需增加剂量才显肌松效果。因肝病病人的肝功能损害，药物转化功能减少药量，延长用药间隔时间。大多数麻醉药，镇痛药和镇静药都需在肝脏中降解，现已证实除氯仿外，所有麻醉药不至于引起长期的肝脏器质性损伤或肝功能异常。注意麻醉方法手术对肝功能的影响1、全身麻醉全身麻醉后，麻醉药及其降解产物对肝有直接损伤作用，肝功能受到不同程度的抑制，可出现短暂的胆红素增高，血清酶升高，但均属可逆，不留后遗症。但肝功能不全时肝功能进一步加重，可产生不可逆。全身麻醉后，全身动脉压可因麻醉过深、失血、休克等下降。若收缩压低于80mmHg时，肝血流量会随之减少。腔静脉压升高可使肝血流减少。肝血流阻力主要受交感神经-肾上腺髓质系统调节，兴奋时可使肝血管收缩，肝血流阻力增高，肝血流减少，导致肝血流量减少，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的病人，其影响显然更为显著。2、椎管内麻醉腰麻或硬膜外麻醉本身并不直接抑制肝功能，若椎管内麻醉平面过高伴有低血压，会出现肝功能变化。手术创伤、低氧、失血、休克、细菌感染等可引起肝功能变化。对肝功能不全可引起继发性肝损伤加重。脊麻和硬膜外麻醉时，对肝血流量的影响与阻滞平面有关，并随着外周动脉压下降而减少23%-33%。有报道称阻滞平面在胸4以下，肝血流量约下降20%；高于胸4以上则下降较显著。所以无循环功能不全或严重凝血障碍可采取硬膜外麻醉。尽管许多麻醉药、麻醉方法和手术操作都可使肝血流量减少，但对肝功能正常的病人，其影响属可逆，一般无危害。但是对隐性肝病或原有肝病或心肺疾病病人，应维持充足的心排出量和稳定的血压，切实预防肝血流量减少，还应避免缺氧的发生。肝病麻醉方法选择应根据手术种类和患者情况全面考虑。全麻及局部麻醉（包括椎管内麻醉）均可对肝的生化指标产生影响，但全麻比局部麻醉对肝的影响更大。所以对肝病手术麻醉方法的选择，无论是肝病后行肝胆手术或非肝脏手术麻醉方法的选择以局部麻醉为首选。有循环功能不全或严重凝血障碍宜气管内插管全身麻醉，静脉复合麻醉和静吸复合麻醉均可。单纯吸入麻醉时应选用异氟醚。避免缺氧和二氧化碳潴留，以减少肝损害。严重肝功能不全时，尤应注意肾衰歇和肝昏迷。采用对肝血流影响小的药物，并避免低血压。局部浸润麻醉和神经阻滞对肝脏无影响可首先考虑，但难以满足较大手术的要求。蛛网膜下隙阻滞可用于下腹部和下肢等手术，硬膜外阻滞适用于大部分腹部包括肝胆的手术，镇痛和肌松良好，即使是开胸也可气管内插管复合椎管内阻滞。•术前准备•加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，口服多种维生素。•改善凝血功能。•纠正低蛋白血症和贫血。•治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗。•术前1~2日，给予广谱抗菌素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。