精神科急诊

精神科急诊成都市东虹老年病医院急诊医学重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室90年代的急诊科突出了科室的特色和融入了重症监护的优势急诊、急救与重症监护三位一体急救医疗技术中心和急诊医学研究中心被喻为现代医学的标志和人类生命健康的守护神。精神科急诊医学（emergencymedicineofpsychiatry）又称急诊精神病学或精神科急诊，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支。心理障碍是急诊医学核心内容的一个重要部分。精神科急诊：复杂、严重、棘手，抵抗，可能威胁他人的生命。涉及患者大脑功能紊乱，躯体疾病，社会心理因素。精神科急诊医学是研究精神障碍者突然发病，或病情发生急剧变化，出现危及自身或他人安全时，医务人员迅速采取有效的紧急处理措施，解除患者痛苦、防止病情恶化、挽救患者生命的临床医学科学。精神科急诊的特点不是疾病本身而是其伴随的异常行为可导致生命危险异常行为如：自杀、自伤、伤人、拒食、兴奋等无自知力，不配合治疗可能伴有躯体疾病、物质滥用等情况类型1、门诊急诊2、精神科住院病人的紧急情况3、综合医院其他临床学科申请的精神科急会诊4、紧急出诊5、心理危机干预TheLunaticAsylum(19thCentury)被关在疯人院里面门诊急诊1、各种急性精神障碍2、危及自身生命的异常行为，如自杀3、危及他人或社会的异常行为，如暴力行为4、精神药物过量或中毒5、精神药物副反应：急性肌张力障碍、静坐不能、排尿困难、麻痹性肠梗阻、粒细胞缺乏症、药物性肝炎或皮疹、恶性症状群等6、与酒和药物滥用有关的问题：如急性醉酒、震颤谵妄、戒断综合症、过量或中毒7、老年人问题：老年性谵妄8、儿童和青少年问题9、其它心理危机干预问题精神科住院患者的紧急处理自伤、自杀暴力行为精神运动性兴奋急性药物反应谵妄状态木僵状态衰竭状态急会诊急性意识模糊或谵妄状态伴有精神障碍的自杀急性幻觉状态精神药物过量或中毒与艾滋病有关的精神障碍临床患者的精神障碍或心理问题其它心理危机干预紧急出诊患者拒绝就医、存在自杀、自伤、暴力行为遇重大意外事件心理危机干预电话心理咨询门诊心理危机干预精神科急诊室的设施候诊室：宽敞舒适、环境优美、安静雅致、固定座位、饮水供应诊察室：桌椅、诊察床、警铃等抢救室：急救设备、急救药品、洗胃器具急救车：紧急出诊时用，备有急救包，有镇静作用较强的精神药物。精神科急诊室人员职责精神科医生：在尽可能短的时间内完成病史采集、精神检查、体格检查，作出诊断、迅速决定患者的处理。护士：接侍、登记、急救准备；机警灵敏、具有应变能力。护理员：维持秩序、保护患者和工作人员的安全。门诊急诊的接待态度亲切、诚恳、热情对有暴力行为者，言语安抚、保护性约束、镇静药物使用药物过量或中毒的抢救陪护人员的接待急诊病史和检查资料来源病史内容：诱因、病程、主要症状、缓解期、内科疾病、不良嗜好精神检查辅助检查：血常规、血糖、胸片、心电图、电解质、脑电图、脑CT、心理测验等资料来源以往的病历记录病人的亲属同事、朋友或邻居病人自己其它来源（医生、护士和社会工作者）病史内容现病史既往史个人史家族史现病史精神症状及其演变情况促发因素目前的问题特殊问题：暴力行为、自伤自杀、性行为问题；为什么病人现在来在别处看病情况已给予什么治疗到这里来期望什么过去史、个人史过去精神病史：临床表现、诊断与治疗效果、缓解期状态、“四防”行为。过去内科疾病史：诊断、与精神症状的关系、服药影响。个人性格、物质滥用、社会地位变化及与精神症状的关系。精神检查合作不合作意识、言语、情感状态、动作与行为有暴力倾向者注意事项最好有助手或社会工作者在场缓慢地从前面接近病人，从后面或侧面接近病人有可能引起病人的惊慌；不要靠病人太近，约在2米处停下；向病人说明你是值班医生，说话要慢而清楚，自信，不要大声叫喊；很有礼貌地询问病人的名字；请病人坐下，最好坐低一点的椅子；不要勉强病人坐着；保持出口通畅；认真倾听，表示同情；答应病人的要求；保持一个温和的姿势；暂时不作记录，眼睛看着病人；不要突然起身或移动，以免病人怀疑；尽可能快地获得你决定处理所需要的资料；如果可能，快速控制病人，如约束或给予药物治疗。体格检查与实验室检查躯体疾病关系：共存、相关、诱发有针对性地进行检查：排除性、参考性、用药相关如：血、尿常规，空腹血糖，肝功能、脑脊液，胸片、心电图，脑电图，头颅平片，脑超场波，脑CT，磁共振，血药浓度，心理测验等。急诊的诊断和处理器质性还是功能性轻性还是重性精神障碍共病药物治疗、心理治疗门诊治疗、住院治疗器质性或功能性器质性：脑器质性、躯体疾病功能性：轻性或重性轻性或重性有无精神病性症状现实检验能力心理社会因素在发病中的作用自知力处理非精神科处理：门诊随访非药物治疗：心理咨询与心理治疗药物治疗：门诊治疗与住院治疗AsylumPatients紧急状态的处理昏迷感染性疾病所致昏迷颅内疾病所致昏迷代谢障碍或内分泌病引起的昏迷心源性昏迷中毒或其它意外事故引起的昏迷非中毒剂量精神药物所致的昏迷:如氯氮平(发生率为6%左右。出现于单用氯氮平第2~20天，日量为300mg)或氟哌啶醇与抗胆碱能药如东莨菪碱合用引起意识障碍更为常见。癔症性昏迷：受精神刺激之后，出现较深的意识障碍，卧床不动、呼之不应，推之不动，偶见翻身，翻开眼睑可见眼球转动或躲避，瞳孔反射正常昏迷的处理非中毒剂量精神药物引起的昏迷：一般性支持治疗，保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，不另作特殊处理。癔症性昏迷：昏睡者可自行苏醒；给予强刺激，包括电刺激，可促使患者解除昏迷状态；醒后需给予心理治疗。谵妄状态意识内容改变，病理基础为整个大脑皮层功能障碍。原因:可引起昏迷的原因都可能引起谵妄状态临床特征:意识水平降低，有定向障碍。傍晚或晚上加重。精神运动性兴奋，兴奋不宁，对答不切题，思维不边贯等。幻觉或错觉，以幻视为多见。错觉和幻觉多为恐怖性或迫害性。可有冲动、毁物、伤人或自伤行为。处理病因治疗支持和对症治疗：维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，维生素、营养等。控制兴奋躁动：精神药物选择原则：安全、有效、迅速；巴比妥类可加重意识障碍，避免使用；苯二氮卓类安全有效，可首选，如安定10mg静脉缓慢注射（静脉推注过快可引起呼吸抑制，采用肌肉注射则吸收不良）。高效苯二氮卓类，阿普唑仑0.8~1.6mg、罗拉2~4mg、氯硝安定2~4mg。可肌注。氯丙嗪影响血压，小心使用；氟哌啶醇不影响血压，可肌注；为控制兴奋躁动，苯二氮卓类药物同抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量。注意安全，防止意外兴奋状态协调性精神运动性兴奋：言语、动作增多，与思维和情感活动一致，与环境保持协调。多见于躁狂症和心因性精神病。不协调性精神运动性兴奋：动作、言语增加，与思维和情感不一致。兴奋状态常见精神疾病精神分裂症：紧张型、青春型、幻觉妄想型。情感性精神障碍：躁狂发作。癔症性精神障碍反应性精神障碍人格障碍：反社会型、冲动型、表演型。精神发育迟滞：冲动性兴奋，躁狂发作。癫痫：意识模糊状态，精神运动性发作。躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：谵妄状态，类躁狂发作。兴奋激越的临床表现运动性不安对刺激的反应性增高易激惹不适当和/或无目的的言语或动作睡眠减少破坏性、攻击性、危险性兴奋状态的处理苯二氮卓类药物：安定5~10mg有轻度控制兴奋作用.高效类如氯硝安定、罗拉等效果较好，可肌注；优点是副作用小；用于不严重的兴奋状态，与抗精神病药合用可以减少抗精神病药的用量。抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平都有明显的镇静作用。电惊厥治疗：适用于躁狂症和分裂症的严重兴奋状态，电疗后再肌注氟哌啶醇或氯丙嗪效果更好。FromPhysicaltoChemicalRestraint控制兴奋与激越的机制两种镇静作用使用抗精神病药物抑制多巴胺能神经元功能亢进抑制NE能等几个神经元的紧张性使用BDZ增强GABA能神经元的抑制作用抗精神病药物镇静作用的生化机制网状结构上行激活系统含有a1肾上腺素受体，氯丙嗪和氯氮平可能通过阻止a1肾上腺素受体产生对网状结构的抑制，产生镇静作用儿茶酚胺（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用，对中枢a1肾上腺素受体的阻止有损学习行为和记忆功能GABA系统：网状结构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用抗精神病药物镇静作用的生化机制组织胺能神经系统调节脑的整体功能组织胺能神经元存在于丘脑后部腹侧的结节乳头核，是弥散型投射，三种组织胺受体（H1、H2、H3）分布于不同的脑区组织胺生理作用组织胺－－觉醒胺（Wakingamine),与网状结构的激醒作用非常相似脑室注入组织胺可使血压升高，刺激饮水，抑制摄食，改变学习行为和记忆强镇静作用的抗精神病药物阻段H1，产生抑制作用，对摄食、学习行为、记忆功能有消极影响BDZ与APD镇静作用的区别两者镇静作用的生化机制不同BDZ的镇静作用：GABAAPD抗精神病作用:DA，5-HT镇静作用：H1,GABA,NEBDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用无根本治疗作用镇静作用不是抗精神病药物必备的作用镇静作用的弊病不适时的镇静影响患者的认知功能影响生活质量影响治疗依从性与体重增加有关与性功能障碍有关兴奋与激越的治疗发展过程1950s，巴比妥类药物1960s，氯丙嗪1970s，高剂量氟哌啶醇1980s，低剂量氟哌啶醇+BDZ(罗拉西泮)1990s，BDZ(罗拉西泮)+利培酮、再普乐Hughes.JEmergMed.Submit1996.肠道外给药－快速神经阻滞剂化传统高效价药物短时间内连续注射：抗精神病作用，达到快速的神经阻滞Hal10-20mg，重复规律肌注小剂量Hal短时间内连续注射每次肌注5mg；间隔30-60min；可连续1-3次快速神经阻滞剂化的评价不良反应多且严重EPS、急性肌张力障碍常见静坐不能可加重激越神经阻滞剂恶性综合征耐受性差肠道外给药－快速安定化（短期镇静）1.短半衰期BDZ短时间内连续注射肌注罗拉1-2mg每隔15-30分肌注1-2mg连续肌注1-3次，无效者4-6次2.长半衰期BDZ每日规律注射，如氯硝西泮肌注，每日两次、或三次肌注3.改良的快速安定化1.小剂量Hal合并罗拉2.苯二氮卓类药物＋利培酮改良的快速安定化的意义限制病人行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为,减少约束时间达到快速镇静的作用（Rapidtranquilization)降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生增加病人对治疗的顺从性缩短住院时间防止衰竭防止意外死亡美国急诊精神病学会观点抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZBDZ合并非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂BDZ合并非典型药物是一种安全的控制激越的理想治疗，更利于患者长期的全病程治疗老年激越患者使用非典型药物具有明显优势使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量MichaelH.Allen,M.D.JClinPsychiatry2000;61精神分裂症病人对药物的选择＊国际研究紧急行为专家组在北美患者的调研结果＊患者对控制兴奋药物的选择依次为：1.苯二氮卓类2.非经典抗精神病药3.传统抗精神病药4.氟哌啶醇抑郁状态常见疾病：情感性精神障碍，抑郁发作心因性精神障碍精神分裂症后抑服继发性抑郁症：①脑器质性疾病：脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、癫痫等。②躯体疾病：内分泌病、肝炎、癌症等。③药源性抑郁：氯丙嗪、氟哌啶醇，FD。抑郁状态的处理（一）预防自杀自杀是抑郁症最大的危险。有自杀企图的要收住院。（二）处理方法①