精索静脉曲张-2003

精索静脉曲张-2003中山大学附属一院泌尿外科中山大学深圳泌尿外科医院梅骅精索静脉曲张精索静脉曲张睾丸扭转血肿不育夫妇近50%因精液异常。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。WHO统计9043例男性，25.4%有精液异常，80%不伴不育。精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-40%，在继发性不育者为69%-81%。为进展性病变，致造精和激素产生逐渐减退。精索V曲张在直系亲属发病率53%，与大小、双侧无关。解剖学传统观念睾丸接受睾丸A、输精管A、提睾肌A供应，即使结扎睾丸A血供应充足。56%-69%患者只有1条睾丸动脉，大约3.6条淋巴管。静脉引流睾丸（精索内）V左侧至肾V，右侧至下腔V；输精管V入精囊V，提睾肌V（精索外V）流入腹壁下V，相互吻合形成蔓形状V丛，左比右长8-10cm，，垂直入肾V，右侧斜行入腔V。新观念浅组：来自阴囊V；深组：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引流，包括精索内V、外V、提睾肌V、输精管V、引带V、腹壁下浅V、阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股V。深组：包括阴茎V、脚V、输尿管V、闭孔V、肾包膜V、结肠V和腰V。在输尿管（腰3-5水平）、精索、阴囊、耻骨后和骶间，以及大隐V和蔓状V丛间不同程度地存在左-右交通支。精索V通常在L4水平分为内外分支，外支均止于下腔V或肾V，内支与输尿管V吻合，可与对侧V横跨吻合；外支与结肠V（76%）和肾包膜V（100%）吻合。认识上述复杂吻合支以选择术式，以免导致失败。在L4以上结扎者失败率更高。曲张的精索静脉管壁组织学和组织化学检查，不论曲张程度为何，与正常的蔓状静脉丛无明显差异。AUA2003睾丸组织学改变与无曲张造精功能减退者相似，间质细胞增生、管内支持细胞减少，生精停顿、生殖上皮脱落，造精小管基膜增厚，与时俱进。血管改变静脉、小静脉内皮凸起，内膜纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁增厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和Ⅳ型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。病理生理右精索内V、肾上腺V、肾V均流入腔V。左精索内V缺V瓣的发生率较高。但V瓣不能保护V不发生曲张，缺V瓣不是病因。胡桃夹综合征也不是重要病因，腹系膜上A-主A夹角压迫只占0.7%，髂总A压迫髂总V致回流障碍仅占0.5%。精索V曲张对睾丸功能的影响高温阴囊内温度调节机制：1、缺皮下脂肪，受肉膜调节；2、反流热交换原理。正常人站位阴囊内温度最低，V曲张者站位时曲张加重，温度增高，影响生精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支持细胞功能及血管均发生改变，A-V分流增多，DNA合成酶活力减低，营养物和O2释出至睾丸减少。热应激和雄激素受抑制致合成功能减低，精子数减少。肾和肾上腺代谢产物精索V血内正肾上腺素和前列腺素E、F增高，肾素、脱氢表雄酮和皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。而精索V曲张患者术中取精索V血分析，肾上腺髓质素显著增多。可增强反流热交换的阻断作用。缺氧精索V曲张患者运动使精液参数更差，运动使血流增多，静脉压增高，曲张加重。细胞水平提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失功能，正常提睾肌纤维以Ⅰ型（慢颤搐）纤维占优势，精索V曲张患者提睾肌萎缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致，曲张治愈后未能纠正其对调节温度的阻断作用。成人右睾丸组织损害较静脉曲张的左睾丸轻。儿童则否，小管周肌成纤维母细胞变成纤维母细胞现象并不存在，后者可致小管周纤维化。说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。抗氧化物活性氧（ROA）产物可因脂质过氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率减少，精子-卵子融合能力减少。曲张治愈后精液活性氧减少，抗氧化水平增高。生殖毒素如环磷化物、尼古丁。精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。免疫学精子结合免疫球蛋白存在于大部分不育的精索V曲张患者。术后不能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对V曲张致不育无关。凋亡静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋亡比正常生育者增加（10%:0.1%)。镉接触、雄激素缺乏和热应激的最后通道是凋亡，也是V曲张时睾丸损害因素，附加的调亡因子包括睾酮，IL-6和GnRH样性腺肽。酶的功能局部异聚合酶和DNA聚合酶在精索V曲张睾丸组织内分离出较正常人活性低，温度增高可能为原因，高温使DNA聚合酶β和γ活性降低。精浆内可溶性Fas与生精密切相关。患者sFas减少与生精机能不全有关。Fas可能是调节生精功能的重要因子。精索静脉曲张对不育的作用与睾丸萎缩和生殖细胞数减少有关。精液检查：活动力降低占90%，精子数2000万/ml占65%，异形增加（常为早精细胞）15%，为尖形。带（Zona）反应精索V曲张的不育患者，精子对卵子的带反应较有生育者小，但较无曲张的不育者反应显著增大。曲张致精子与配子膜融合功能缺陷。内分泌曲张致某种程度的酶失功能和激素合成减少。间质细胞功能血清睾酮水平可能正常或降低，GnRH治疗效果可反映间质细胞和造精小管功能不全。间质细胞数目虽增多，但功能并非正常。睾酮过氧化酶-抗过氧化酶染色（+）减少，手术纠治后血清睾酮恢复正常。支持细胞功能支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白transferrin和雄激素结合蛋白减少。FSH增高和睾酮降低者作V结扎手术后有效率很高；而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。抑制素Inhibin抑制素β为重要生理类型，由支持细胞对FSH反应的分泌物，是FSH反应的主要反馈调节物，它的水平是造精功能和支持细胞功能的另一标记物。手术纠正后它和精子参数增高，提示支持细胞逆转。转铁蛋白Transferrin精索V曲张可致转铁蛋白和雄激素结合蛋白减少，致造精停顿。术后情况逆转，支持细胞功能恢复，精子浓度、正常形态比率增高。诊断体检于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。体检带主观性、不准确。分级Ⅰ级：小，只于Valsalua动作时才可触及；Ⅱ级：中度，站位可触及；Ⅲ级：大，透过阴囊皮可见，站位可触及。B超可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占34%，不能靠体检查出。V造影只于作硬化剂注射或栓塞时才进行。预测因素曲张V的大小Dubin等提出精索静脉术后，下述指标可预告有较好疗效：Ⅲ级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常，精子数5×106，活动率60%。曲张静脉较粗，精液质量较差，术后精液参数改善较大。中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻度曲张者的妊娠率高。结扎的V超过10条者，精子密度改善的机会高，不论结扎V数目为何，术后FSH均降低。AUA2003发育前已有V曲张者，细胞DNA破碎率较无曲张者高，提示精子凋亡率高。AUA2003睾丸大小睾丸萎缩伴活动精子总数显著减少者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。睾丸体积3cm3为预测术后生育力的独立指标。内分泌因素FSH300ng/ml或11.7mIU/ml提示术后生育力增加。FSH增高，活动精子1000万者，提示预后极差。GnRH疗效好，80.9%术后精液参数改善。18个月内妊娠占67.4%；疗效不好者18.7%精液参数改善，9.3%妊娠。精液参数活动精子总数5×106，术后精液参数显著改善。术后活动精子总数20×106，自然、IUI或IVF有可能受孕；精子活动率60%者，妊娠成功率高。精液量、畸形率60%，向前运动++，无预告价值。无精子症术前无精子，术后21%~55%有活动精子；25%可自然受孕。睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于精细胞期，术后无改善。宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。无精子症的精索V曲张患者，结扎术后精液亦有可能出现精子。曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占5%。精索静脉结扎术前睾丸活检无正常生精功能术后恢复正常生精功能严重少精子症活动精子总数1×106或散在小集落精子，术后69%~86%精液参数可改善，38%可生育，21%可不需用辅助生育技术。基因性不育症Y染色体微缺失占男不育0.3%~7%，尤多见于精子很少者，左侧曲张、严重少精、双睾萎缩者Y微缺失发生率17.5%，术后无改善。少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。若钙通道微缺损和组织内镉含量高，促进凋亡；CREMT缺失影响有丝分裂；HSP70-1可限制凋亡，但不能预告结扎手术的效果。严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺陷者术后可有进步。严重少精子、无精子症的精索V曲张患者，可能存在与其无关的基因性不育。AUA2003治疗目的是改善睾丸功能、精液参数和妊娠率。临床下曲张术后精液参数仅轻度改善，妊娠率不改善，与服克罗米芬者相同。精索V曲张使睾丸功能逐渐降低，即使已有生育，手术对保存生精及内分泌功能仍有价值。低生育力的精索V曲张患者若早期手术，受孕率比不手术而自然受孕者高3倍。手术治疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、2年不孕，年龄小于36岁者。术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。AUA2003一、经皮阻塞曲张静脉逆行阻塞法：穿刺右股静脉，插入导管经腔V至左肾V，造影证实精索内V返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。并发症造影剂反应，腰痛，栓子游走，感染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘膜积液。并发症发生率9-30%，失败率8-30%，右侧因V解剖变异难获恰当的静脉入路，最好用于左侧。未愈/复发率3-31%顺行阻塞法：阴囊小切口，分离一条蔓状V，造影透视证实其走向，插入导管，注入硬化剂。未愈/复发率（5%-9%）Ⅲ0曲张高达25%。并发症（3%-8%）动脉损伤致睾丸萎缩，放射暴露。顺行阻塞精索静脉开放性手术：并发症（5%-30%）：鞘膜积液，误伤动脉，睾丸萎缩，输精管、附睾损伤，血肿，伤口感染。未愈/复发率10%-45%。常用入路：腹膜后、腹股沟、外环下。手术修复手术修复腹膜后高位结扎：精索内静脉主干可为1至3条，须注意避免损伤睾丸动脉及漏扎静脉；经腹股沟结扎静脉吻合支较多;经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分离，有错扎动脉和损伤淋巴管的危险。腹膜后高位结扎经腹股沟结扎显微外科技术外环下分离并结扎所有扩张的静脉及引带静脉。有学者认为存在精索外V返流，包括提睾肌和阴部外V或输精管V，均流入髂V，精索外V返流可导致曲张V高位结扎后复发。Franco（1999）73例（原发54例，复发19例），左髂V站位Valsalva造影，复发病例经阴囊精索V造影，结果无一例由左髂V通过精索外V返流入左蔓状静脉丛，从髂内V返流入提睾肌V。认为提睾肌返流与原发或复发性精索V曲张无关，精索外静脉扩张不是返流所致，似无必要将其结扎。阴囊的主要静脉引流：（1）精索内V；（2）提睾肌（精索外）V，（3）输精管V；（4）阴部外V；（5）髂内V；（6）大隐V；（7）髂总V。站位系列经腹静脉插管，Valsalva动作作静脉造影显示返流入股V，髂内V▲，和阴部外V↑。无造影剂返流至蔓状V丛。返流入左髂外V及骶前横过V吻合支↑显微外科外环下精索静脉结扎手术适宜用于Ⅲ度曲张患者，高位结扎仍不能解决经髂窝结扎精索内V，仍不能解决失张力的精索外静脉丛郁血，通过侧枝到达外静脉系统。外环下结扎所有曲张静脉，可获良好疗效。显微外科精索静脉结扎术安全、有效，复发率为0-2%，并发症1-5%，在局麻下施行。优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。（2）睾丸动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支时不致忽略。