普外科常见病的诊断和鉴别(1)

普外科常见疾病颈部疾病（甲状腺疾病、颈部肿块等）胆囊结石胆囊炎上消化道疾病（胃、十二指肠疾病）胰腺疾病阑尾炎乳腺疾病各类疝外周血管疾病小肠、大肠疾病。。。。一、颈部疾病。颈部肿块较易发现，但要明确其性质较为困难。正确的诊断要根据肿块的部位，再结合病史、临床表现和检查资料来进行分析和判断。甲状腺肿块甲状腺外肿块：慢性淋巴结炎甲状舌骨囊肿淋巴结核恶性淋巴瘤转移肿瘤病史：询问病人年龄，肿块发生时间，最早发病部位，发展速度和全身症状等。(1)先天性畸形：多发生10岁以下的小儿，病程长，多年可无明显变化和全身症状。(2)恶性肿瘤：原发性或转移性，多在无意中或体检时发现，(3)急性炎性肿块：起病急，病程短，发展快，红、肿、热、痛及全身发热，白细胞升高等。体检(1)视诊：注意肿块的部位、大小、形状，局部皮肤颜色，有无血管充盈，活动颈部和作吞咽动作时肿块有无移动和受影响。(2)触诊：是最重要检查方法。是否光滑，活动度，有无压痛、搏动和震颤以及肿块与颈总动脉的关系。恶性肿瘤：质地硬，固定，不光滑，无压痛。炎性肿块：不同程度的红、肿、热、痛及全身发热。动脉瘤：有扩张性搏动和颤动感。甲状腺肿块或甲状舌管囊肿：随吞咽动作而上下移动。甲状腺肿块甲状腺肿块良性肿块恶性肿块良性肿瘤增生性疾病‘炎症甲状腺癌甲状腺腺瘤单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿原发性甲状腺功能亢进慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本氏病）急性、亚急性甲状腺炎乳头状癌、滤泡状腺癌未分化癌、髓样癌单纯性甲状腺肿临床表现1、甲状腺有不同程度的肿大，可随吞咽活动而上下移动。早期两侧甲状腺呈弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，以后可在一侧或两侧甲状腺上出现不对称的大小不等的结节。囊肿样变的结节可并发出血，结节可在短期内很快增大，并有局部疼痛。2、压迫症状：压迫气管：气管移位、弯曲、狭窄，甚至呼吸困难。压迫喉返神经：声音嘶哑。压迫颈深静脉，胸骨后甲状腺肿，头、颈部静脉血回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈部和上胸部表浅静脉扩张。压迫颈交感神经节：霍纳(Horner)综合征，即患侧瞳孔缩小，上限险下垂，头面和颈部不出汗。结节性甲状腺肿：可继发甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进临床表现：甲状腺肿大，多为弥漫性对称性，但一般不引起压迫症状。触诊时可有震颤，听诊时可有血管杂音。眼：典型者为双侧眼球突出，眼裂增宽和瞳孔扩大。自主神经；交感神经过度兴奋，如多言语，性情急躁，易激动，失眠，手抖，怕热，易出汗，说明血管舒缩功能异常的兴奋。循环系统：搏动强，心率快，脉压差增大。基础代谢：显著增高，食欲亢进，但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低；另有停经、阳萎和腹泻等症状。甲状腺癌临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和／或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。诊断：儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。甲状腺同位素扫描：冷结节约10～20％为癌肿，。颈部X线平片：气管有无移位和受压情况，甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。超声定位穿刺细胞学检查：有助于鉴别肿瘤的良恶性，但有一定假阴性及假阳性率。病理切片检查：最后确诊，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。胆道疾病胆道疾病分类损伤：肝外胆管创伤性损伤、医源性胆管损伤感染：胆囊炎、胆管炎肿瘤：胆囊癌、胆管癌畸形：先天性胆总管囊肿、胆道闭锁功能障碍：胆石病胆石症胆石症（Cholelithiasis）：发生在胆囊和胆管的结石。胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆囊结石的临床表现：20-40%胆囊结石没有症状，即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。有症状胆囊结石的临床表现：消化不良等胃肠道症状，常误诊为“胃病”胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液其它：胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌胆囊结石的鉴别诊断：1、慢性胃炎：主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。2、消化性溃疡：有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。3、胃下垂：本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。4、迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。5、慢性胰腺炎：常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。6、胆囊癌：本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。7、肝癌：原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查，放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区，甲胎蛋白阳性。阑尾炎阑尾炎分类：1.急性阑尾炎：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿2.慢性阑尾炎一、急性阑尾炎2.胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。3.全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸。1.右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。2.腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。体征：4.其它体征：（1）结肠充气试验（2）腰大肌试验（3）闭孔内肌试验（4）直肠指诊5.腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。鉴别诊断：1胃十二指肠溃疡穿孔2右侧输尿管结石3妇产科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂（多于排卵期或月经中期）、卵巢囊肿蒂扭转。4肠系膜淋巴结炎：位置不固定，随体位改变，多见儿童，先有上呼吸道感染史5其它：急性胃肠炎等回盲部肿瘤、美克耳憩室炎或穿孔、小儿肠套叠。各类疝定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。鉴别诊断：睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。