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患者用药安全管理解放军第五十九医院护理部于丽娜重点内容安全用药防范措施护士在安全用药中的作用特殊药物使用注意事项临床用药中的不安全因素用药安全成为全社会关注的焦点2010---常州市三院将营养液误输入静脉事件2010---彭州妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件2011---哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药.(2010.10)2008---轰动全国的“云南开远刺五加事件”造成了3人死亡4人受伤的严重后果。2009--广东省中山市13名患者在使用浙江天瑞药业有限公司生产的香丹注射液后，出现冷战、发热等临床表现。中国医院协会《2010年患者安全目标》目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全目标二：提高用药安全诊疗区药柜内的药品管理(药品的标签管理、定期清点)有误用风险的药品管理制度/规范（高危药品、毒麻精神药品管理制度）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明（护士转抄及查对的双人制度）在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导合理使用抗菌药物我们的期望：不容易犯错的环境氛围错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力环境能力护士在安全用药的重要地位管药配药给药（注射、口服、外用、患者自用）不良反应的监察医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护理———实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。用药不安全因素医嘱处理因素药品保管因素药物配制因素用药过程中因素药物因素临床用药过程中的不安全因素人力缺乏因素医护缺少沟通医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏医生字迹潦草，书写不规范医嘱开出错误电脑录入错误医嘱处理方面不安全因素护士查对不到位药物保存方法不当或过期（混放、积压过多、标示不清、未冰箱保管）高危药品与普通药品未分开放置每班清点流于形式药物保管方面不安全因素无菌观念淡薄配制时间过早配制药物的剂量不准确粉针剂溶解不当未把好药物的配伍禁忌关药物配制过程中不安全因素用药过程中不安全因素护士巡视观察不到位给药途径不正确用药时间不合理给药方法不准确给药速度不合理护士对药品作用与副反应的知识缺乏一药多名、药名相似制剂多种外包装相似药物方面不安全因素临床用药过程中的不安全因素药物方面不安全因素一药多名、药名相似化学名相同而商品名不同：氨苄西林胶囊（安必仙）；复方甘草酸苷（美能、龙迪泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）等药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦；头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦；三磷酸腺苷与三磷酸胞苷；他巴唑与地巴唑；阿拉明与可拉明；戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片与戊酸雌二醇片等。一品多规阿托品（0.5mg、5mg）、泰嘉（25mg、75mg）等安全用药防范措施一、形成安全文化氛围，制定管理制度二、加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识三、规范病房药品的安全管理四、严格用药操作规程五、增进医护患之间沟通交流六、加强对病人用药知识的健康教育七、认真观察病人用药后的反应一、形成安全文化氛围，制定管理制度学习法律知识，不断强化安全意识。成立护理安全用药质量控制小组；制定毒麻、精神、高危药品管理制度；制作安全用药流程；药品使用交接流程、建立药品说明表成册，设置专门给药护士等。营造一个“非惩罚性”的工作环境，即建立一个保密、方便、不归咎于个人的报告系统，主动上报给药错误、分享经验，共同分析，集体出谋划策制定有效改进措施。让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中，给予更多合理用药的建议。护士对工作中发现的一些隐患问题提出讨论，寻求积极有效的解决措施。二、加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识掌握临床药物相关知识：药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识。参加药剂科的药物知识讲座。科室建立药物说明书与配伍禁忌表，便于查询。严格执行临床新药首次使用流程。临床新药首次使用流程主班接到新药医嘱转抄到相应治疗单并注明“新药”，并通知治疗班向药房索取新药说明书。首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作用。首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时与医生联系。首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过程中主动询问患者用药反应情况。临床新药首次使用流程如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新药：XX，以提示休息后第一天上班的护士学习新药。责任组长负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录，与新药说明书装订一起，以供大家学习。规范给药流程标准化口服给药前处置流程：医生开具口服药医嘱→办公护士处理医嘱→（长期口服药）通知服药护士打服药单，双人查对后送中心药房；（临时给药）通知服药护士按照医嘱单备药→查对交接给治疗护士•标准化口服给药流程：护士按照给药时间给病人倒好温开水→责任护士按照口服药执行单核对口服药→确认患者身份→责任护士给予用药宣教→协助病人服药→评估病人用药知识掌握情况，必要时加强宣教→服药后巡视观察效果及不良反应。病人因故不能当即服药时，护士暂不给药，并在执行单上注明，交下一班。三、规范病房药品保管的安全管理★内服、注射、外用、消毒药以及高危药品、麻醉药品应分别分类放置。并按有效期时限的先后顺序存放使用。★各类药品的瓶签与药名相符，标签明显、清晰。★严格执行清点制度。每天清点量，每周检查药品的质量。对近期失效（有效期在3个月）药物注明失效期。需冷藏的药物如：胰岛素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱内（2-8℃）保存。易被光线破坏药物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶碱、付肾等病房药品管理制度毒、麻、精神药品管理制度高危药品：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品，如：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等）管理要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理。四、严格用药操作规程准确医嘱处理严格无菌操作原则严格执行三查十对，认真查对给药途径遵循现配现用的原则防范配伍禁忌选用合适的输液器具详细询问过敏史（一）正确处理医嘱处理医嘱时，应精力集中，发现有疑问时及时与医生沟通。电脑录入信息时要正确，并且在用药前查对到位。用药医嘱转抄后应标明执行时间。整理治疗卡、输液卡、服药卡、护理单后，须经第二人核对后方可使用，并保留原来的底稿，以便查阅。医嘱处理后要及时查对，做到班班查对，每周总核对一次，并在相应的位置签名。(二)遵守无菌操作原则（略）（三）严格三查十对，认真查对给药途径•有研究显示护士发生给药不良事件的分类：有药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误、速度错误、患者身份识别错误（不少于两种身份查对法）、频率错误、漏给药物、未授权用药、未按照医嘱停止用药。•三查十对的内容（三）严格三查十对，认真查对给药途径严格按照医嘱及药物的说明书选择正确的给药途径注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。特殊用药方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀。标识到位，提供安全的用药环境如：肠内营养时要挂放管饲标识并用专用的紫色输注管以便与静脉输液管道区分。（三）严格三查十对，认真查对给药途径•注意给药间隔时间，维持血药浓度需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如消化药在饭时或饭前服用．可及时发挥药效；对胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；有刺激性药物需饭后l5-30min服；降压药物应根据人体生物钟节律，服降压药每日3次。宜分别在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚两次，用药量早晨应比下午适当少些，临睡前不宜服用。催眠药如巴比妥类需睡前服。抗生素使用间隔时间（如：bid、q12h)；输液卡上必须明确注明各种药物的输注时间；特殊药物的使用时间要做好重点交班登记。•注意补液速度，必须根据病人的年龄、病情、各种药物的性质调节补液速度。为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。药物配制时要严格执行注射器单用制度；根据药物性质选择适宜的溶媒，全面了解配伍药物的特性，避免盲目；不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液；两种药物在同一输液中配伍时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者，以降低发生反应的速度。多种药物不可经同一静脉注入，避免发生未知的配伍禁忌。（四）防范配伍禁忌原则防范配伍禁忌例1：青霉素水溶液pH6-6.5时较稳定，pH＞8或＜5，则迅速水解。原因：青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%例2：青霉素G钠+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液→迅速水解原因：氢化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）→发生复分解反应而沉淀提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用（四）防范配伍禁忌原则防范配伍禁忌有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现。静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体之间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应注意避免连续输入，可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范。并非所有的药物均可用注射用水来稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换，如护肝药思美泰、奥美拉唑等。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。如：林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐→沉淀中药注射剂（复方丹参、β-七叶皂苷）+生理盐水→沉淀（盐析）提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择（四）防范配伍禁忌原则防范配伍禁忌（五）选择合适的输液器•临床中必须根据药物的性质正确选择不同功能的输液器，从而预防不溶微粒对患者血管的损害，减少药物性过敏反应的发生，降低药物的吸附。•精密输液器适用人群：儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管患者、危重病人、长期需要输液的患者等。适用药物：中药、抗生素、营养液、氯化钾、果糖、甘露醇、脂肪乳、化疗药物等。（六）详细询问过敏史（略）（七）管理和检测输液微量泵等仪器定期检测微量泵、输液泵等仪器，确保药液的剂量、速度能准确泵入，保证及时给药和安全给药。五、增进医务之间沟通交流执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。对于一些特殊药物的使用及时与医师或药师沟通医生开具医嘱或处方