2016年心血管病指南要点及解读

2016年心血管病指南要点及解读中国指南1.中国成人血脂异常防治指南2.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）3.冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识欧洲指南1.欧洲血脂异常管理指南2.欧洲房颤管理指南3.欧洲肿瘤治疗与心血管毒性立场声明4.欧洲心血管病预防指南5.欧洲心衰管理指南6.欧洲新型口服抗凝药指导更新7.冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗ESC专家共识8.ESH高血压伴心率增快患者管理声明美国指南1.ACS血运重建适用标准2.STS房颤外科消融临床指南3.ACC/AHA预防心源性猝死的临床绩效与质量指标文件4.ACC/AHA成人房颤/房扑患者临床绩效与质量指标文件5.AHA/ACC/AGC老年人心血管病管理知识缺口科学声明6.ACC/AHA冠心病双联抗血小板治疗疗程指南更新新版中国成人血脂异常防治指南白1.血脂与脂蛋白血脂是指血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在；TG是甘油分子中3个羟基被脂肪酸酯化形成。血脂不溶于水,必须与载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外还有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各类脂蛋白物理特性、主要成分、来源和功能如表1。表1.脂蛋白的特性和功能2.血脂检测项目临床上血脂检测基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂项目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。3.血脂适合水平和异常切点血脂异常的主要危害是增加ASCVD发病危险。本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议（表2）基于多项对不同血脂水平中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，包括不同血脂水平对研究人群10年和20年ASCVD累积发病危险的独立影响;也参考了国际多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据。需要强调，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。表2.中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准[mmol/L(mg/dl)]4．血脂异常分类血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂，最简单的有病因分类（继发性高脂血症和原发性高脂血症）和临床分类二种，最实用的是临床分类（表3）。表3.血脂异常的临床分类5．血脂异常检查早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。为了及时发现血脂异常，建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者应在入院时或入院24h内检测血脂。血脂检查的重点对象为：(1)有ASCVD病史者；(2)存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；(3)有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病）或有家族性高脂血症患者；(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。6．总体心血管危险评估根据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；评估应按照推荐流程进行；年龄低于55岁人群应关注心血管病余生风险。图1.ASCVD危险评估流程图7．血脂异常治疗原则1）临床应根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗（I/A）。2）推荐以LDL-C为首要干预靶点（I/A），而非-HDL-C可作为次要干预靶（IIa/B）。3）调脂治疗需要设定目标值（I/C）。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（表4，I/B）。表4.不同ASCVD危险人群降LDL-C/非HDL-C治疗达标值4）如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（IIa/B）。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右（I/A）。非-HDL-C目标值比LDL-C目标值约高0.8mmol/L（30mg/dl）。不同危险人群非-HDL-C治疗目标值见表4（I/B）。5）为了调脂达标，临床应首选他汀类调脂药物（I/A）。建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用可获得安全有效的调脂效果（I/B）。6）无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I/A）。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本效益比和风险获益比的治疗措施。8．治疗性生活方式改变表5.生活方式改变基本要素9．调脂药物治疗他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者、或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（I/B）。表6.他汀类药物降胆固醇强度10．血脂异常治疗的其他措施脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术作为辅助治疗措施用于家族性高胆固醇血症（FH）患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。11．特殊人群血脂异常的管理高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在ASCVD发病危险评估基础上结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理。对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险（I/A）。若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl），他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）时,目前尚缺乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标值为LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）（I/B）。中国PCI指南2016解读一．优化早期危险评分系统由于EuroSCORE评分过高地估计了血运重建的死亡风险，新指南用EuroSCOREII评分替代了EuroSCORE评分。此外，新指南中还新增了SYNTAXII评分。该评分在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，要优于单纯的SYNTAX评分。二．血运重建更强调证据并注重实用1.优化稳定性冠心病（SCAD）患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别增高。新指南建议，以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当狭窄≥90%时，可直接干预；当狭窄＜90%时，应对有缺血证据、或FFR≤0.8的病变进行干预。对合并左主干和（或）前降支近端病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII评分（IIa，B），评估中远期风险，选择合适的血运重建策略。2.极高危非ST段抬高型冠状动脉综合征患者2h内紧急造影推荐级别升高。对于血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变、再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高的患者，均推荐在2小时内进行紧急冠状动脉造影（I，C）。3.推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而无法及时行PCI时在30min内尽早启动溶栓治疗。成功溶栓后行常规PCI，补救性PCI推荐级别增加。如预计首次医疗接触（FMC）至PCI的时间延迟＞120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（I，A）。推荐多支病变STEMI患者开通非梗死动脉。三．新增PCI术中操作和并发症处理的推荐1.手术入路：优选桡动脉径路。股动脉径路是PCI的经典径路，但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。特殊情况下，可酌情选择其他事宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。2.辅助技术：推荐运用血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）或光学相干断层扫描（OCT）帮助决策。推荐采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa，C）。对于选择性患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞性病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa，B）。对于没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠脉动脉造影目测直径狭窄50%~90%的病变行FFR评估。OCT对于诊断血栓、造影未识别的板块破裂以及支架膨胀不良的价值优于IVUS（IIa，C）。对于选择性患者，OCT可以又换支架置入（IIb，C）。3.支架选择：高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES）。指南首次推荐以下患者优选新一代DES：1）临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病河滨慢性肾脏疾病；2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变；3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。4.对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。四．抗栓治疗NSTE-ACS抗血小板治疗优选替格瑞洛（I，B），抗凝治疗比伐卢定推荐级别上升（I，A）。五．细化PCI术后管理及随访内容1.对某些特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员、潜水员、竞技运动员等；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄），建议早期复查冠脉造影或CTA（IIa，C）。2.PCI术后＞2年的患者应常规行负荷试验（IIb，C）。3.负荷试验提示中高危（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损）的患者应复查冠脉造影（I，C）。4.高危患者（如无保护左主干狭窄）PCI后无论有无症状，术后3~12个月复查冠脉造影（IIb，C）。5.康复治疗：包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗（IIa，A）。6.对冠心病患者，无论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（I，A）。冠心病合并颈动脉狭窄专家共识要点一．筛查在动脉粥样硬化高危人群（老年、高血压、吸烟、高血脂、糖尿病、早发动脉粥样硬化家族史）中，本共识推荐如下。（1）已确诊为冠心病的患者，行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查，如有明确的阳性发现，需进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，颈动脉检查越迫切。（2）已确诊为颈动脉狭窄的患者，问诊有无冠心病病史，并行心电图检查；可疑患者如无禁忌，建议行运动负荷心电图和/或冠状动脉计算机断层血管造影（CTA）检查。如有明确的阳性发现，行冠状动脉造影检查。颈动脉和外周动脉狭窄程度越重、部位越多的患者，行冠状动脉检查越迫切。二．总体治疗策略冠心病和颈动脉狭窄并存的情况下，对其中之一进行治疗时，有可能引发另一部分的并发症，导致严重后果。因此，如何合理处理并存病变，减少并发症是临床工作的迫切需要。基于已发表的相关文献和临床实践中遵循的共识，根据病情和病变程度建议如下。（1）病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作，如狭窄病变程度不重，可以临床随访观察，3~6个月复查一次；如狭窄病变程度较重，应择期行血管重建治疗。（2）病情不平稳，药物治疗下症状反复发作或加重，应该尽快行血管重建治疗。