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运用系统脱敏法治疗可疑神经症一例(2008-06-1119:45:00)转载标签：杂谈姓名：王维单位：天津市倚天安华心理学校摘要：本文是通过对一名因被玩具蛇吓着而对线形东西恐惧的女孩，运用系统脱敏法对求助者的恐怖症状进行了治疗并取得成功的咨询案例。关键词：可疑神经症恐惧系统脱敏法一、一般资料（一）人口学资料求助者：张某，女，汉族，十六岁，北京市某中学高中一年级学生。（二）个人成长史因父母工作关系，在求助者五岁时被送到山东农村的奶奶家里。在那个偏僻闭塞的乡村里，她度过了的整个童年，好在有奶奶的悉心照料，她的童年不是那么枯燥无聊。直到十一岁那年，奶奶因病去世，她才回到父母身边。经详细询问、调查，父母无人格障碍，家族无精神病史，现父母均为政府要员，工作繁忙。父亲比较严厉，不苟言笑，母亲温柔贤惠。她从小性格内向，非常听家人的话。（三）精神状态感知觉尚好，情绪略显低落，逻辑思维清晰，紧张不安，焦虑、恐惧，注意力不集中，情感表达自如。（四）社会功能学习效率下降，社交减少。（五）心理测验结果1、SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.2，强迫症状1.7，人际敏感1.9,抑郁2.0，焦虑2.3，敌对1.4，恐怖2.9，偏执1.7，最显着的是恐惧，已具有临床意义。二、主述和个人陈述张某主诉：两个月前，被一条玩具蛇吓倒。老是感到恐惧，心情很压抑、难受，食欲不振，失眠。个人陈述：五岁之前我一直随父母生活，因为他们工作调动要更换生活环境，加上他们没有多少时间照顾我，所以就把我送到农村老家。当时我一直以为是自己太笨，爸妈不喜欢我，才不让我呆在他们身边的，由一种被遗弃的感觉。刚开始在老家的日子，每天都想回到爸爸妈妈身边。大多数时间我习惯自己呆在家里，因为觉得跟周围的伙伴玩不上来。后来在奶奶的带动下，会去尝试着跟伙伴们做游戏。学校周围是一片田野地，下课的时候，大家撒开脚丫就往那儿跑，捉迷藏、捉一些小昆虫玩。记得二年级的一个春夏交接的午后，我们六七个小孩玩捉迷藏，我藏在一处茂密的灌木丛里，心想：她肯定找不到我。在听脚步声的时候，却没有注意到危险就在我的身边，一条花蛇正慢慢从我脚边滑过，按理说普通的蛇是应该不会主动攻击的。当发现的时候，我尖叫随手捡起一个小树枝驱赶它，没想到力度不够，反被它咬了一口晕了过去。后来的好长一段时间都是在这个阴影里，做梦会梦见它咬我，走路时低着头，还不敢到那种灌木丛里去。奶奶是基督教徒，她说：“蛇都是魔鬼，但咱们是上帝的孩子，上帝会保佑的。”上帝真的是我的寄托，后来的几年里我一直强迫自己把这件事从记忆里抹去。十一岁那年，奶奶去世了，奶奶病的时候，我一直觉得是魔鬼在伤害奶奶，晚上做梦都在和他们战斗，可是我无能为力，最疼我的亲人永远的离开了我。后来我被父母接到北京上学，回到家父母心里老觉得愧疚，尽力的补偿我，可我没有一点兴奋，只有陌生。在新的班里，同学全是城市里娇生惯养的“小皇帝”、“小公主”，我觉得自己不合群。两个月前的一次课余时间，我座位上学习，几个调皮的男同学在打闹，不知道在玩什么，正在思考的时候，“啪！”的一声，一条冰凉的软体玩具蛇被扔在我桌上，当时大脑一片空白，吓傻了，手和腿一直在发抖。几年前的噩梦再次浮现，我老觉得身边有蛇，看见绳子也会晕，浑身冒冷汗，回到家先检查床下，晚上睡不着，白天心不在焉的，不想跟同学说话，心里痛苦，告诉妈妈后前来求助。三、观察和别人的反映（一）咨询师的观察了解张某自知力较正常，对自己的恐惧行为有一定认识，心理过程协调一致。刚走进咨询室，她左右张望，眼神慌张，提到蛇的时候，不停的搓手、咬嘴唇，有好几次停顿。（二）张某母亲反应张某是一个很听话温顺的小孩，因为两个月前被蛇玩具吓到以后，就开始害怕线形的东西，回家就开始翻角落。走路低着头，也不怎么跟其他人说话，食欲下降，晚上做噩梦、说梦话，半夜经常哭着醒来。四、评估与鉴别诊断（一）诊断程序对求助者的诊断是可疑神经症1、诊断依据：（1）根据临床资料的收集与整理，求助者主动求医，自知力完整，有主动的求治愿望。按照判断正常与异常的三原则，求助者的主观世界和客观世界统一，精神活动协调一致，个性相对保持稳定，无明显改变。可以排除异常心理。（2）心理测量结果支持诊断结果，求助者的恐怖因子分数远超过2分，已具有临床意义。（3）求助者产生恐惧的原因受到现实刺激（玩具蛇吓人事件）的诱发，内容已经泛化，产生了一些植物性神经系统功能障碍，造成社会功能部分受损。（4）按照许又新教授的神经症的临床诊断方法（九分法），求助者的病程为两个月，评1分；精神痛苦程度表现为在处境改变时可以摆脱，评2分；社会功能方面属于工作学习效率下降，不得不避免一些社交场合，评2分；总分为5分，诊断为可疑神经症。2、原因分析（1）生物学原因：求助者无器质性病变，可以排除躯体疾病的原因。（2）社会原因：①父母忙于工作，忽视了孩子的感情，造成她缺乏关爱，没有安全感。②转学后，人际关系生疏，缺乏正确引导。③两个月前，被玩具蛇吓倒。（3）心理因素：①有负性生活记忆，因为被蛇咬过所以心里惧怕蛇。②错误的认知：以为到处都有蛇，线形的东西是蛇。③个性特征：从小就比较内向。3、鉴别诊断（1）与精神分裂症相鉴别根据病与非病三原则，求助者知情意是统一协调的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维紊乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。（2）与神经症相鉴别根据许又新的神经症临床评定方法，求助者有恐惧的情绪体验，心里冲突是常形的，出现植物性功能紊乱的症状，而且焦虑情绪持续时间为两个月左右，因此可以排除神经症。（3）与一般心理问题相鉴别引起求助者痛苦情绪的是较为强烈的现实刺激，且情绪已经持续两个月，明显影响求助者的学习生活，因此可以排除一般心理问题。（4）因此诊断结果为：可疑神经症五、咨询目标的制定根据以上评估和诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：（1）具体目标与近期目标①纠正错误观念，建立正确认知②学习自我放松疗法，减少恐惧情绪③保证正常的饮食和睡眠（2）最终目标与长期目标促进求助者心理健康和发展，充分实现人的潜能，达到人格完善。六、咨询方案的制定（一）咨询过程分三个阶段第一阶段：心理评估和诊断阶段。建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确立咨询目标。第二阶段：咨询阶段。首先帮助求助者分析和解决问题，改变其适应的认知。第三阶段：巩固与结束阶段。使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。1、主要咨询方法与适用原理（1）求助者的心理问题主要表现在其对蛇的恐惧上，主要是由于一次负性生活事件（被蛇咬的经历）引发的，加上在其情绪极其紧张的情况下，被玩具蛇吓着，形成了不合理的认知，认为是到处有蛇，线形的东西是蛇，所以在咨询过程中首先采用咨询师运用认知疗法，帮助求助者识别认知性错误，使求助者发现自己思维过程中不合理的地方，主动加以改变，从而纠正其固定的思维模式即：蛇无处不在，是蛇就会咬人。（2）运用系统脱敏疗法治疗求助者由蛇引起的相关的恐怖症状。使求助者彻底消除对蛇的恐惧，学会放松，巩固治疗效果。（3）认知疗法的原理由于本题主要使用系统脱敏法治疗，故此处省略。（4）系统脱敏法的原理系统脱敏疗法（systematicdesensitizationtherapy）源于对动物的实验性神经症的研究。20世纪40年代末期，精神病学家沃尔普（J.Wolpe）在实验室中电击小铁笼中的猫，每次电击之前先制造一阵强烈的声响。多次实验之后，只要听到强烈响声或看见那只铁笼，即使不受电击，猫都会出现明显的植物性神经反应。他将这只猫禁食几天，然后送回放着鲜鱼的铁笼。虽然猫极度饥饿，却不肯食用鲜鱼。在铁笼外面甚至是实验室戈壁的房间里，猫的进食仍受到不同程度的抑制。沃尔普认为，这是猫对实验环境产生了泛化的防御性条件反射的缘故，即产生了实验性神经症。沃尔普想了个办法来克服猫的这些“症状”。他首先将猫放在了离实验室很远的地方，此时在猫的眼里实验室只是依稀可见，因而猫只出现轻微的焦虑恐惧反应。这时给猫喂食，猫虽然能进食但起初并不十分自然，不过呆一会儿便能恢复常态，自如地进食了。到了下次该进食的时候，沃尔普把猫向实验室的方向挪近一段，这时猫又会出现一些轻微的焦虑恐惧，沃尔普立即给猫喂食。同第一次一样，猫起初进食时不太自然，但不久便适应了。沃尔普让猫渐渐接近实验室。最后，猫回到铁笼也能平静的生活了。换句话说，猫的焦虑和恐惧已被“治愈”。沃尔普认为，这是交互抑制的作用。饥饿的猫进食后得到一种满足和快意，这种满足和快意抑制焦虑紧张反应。不过这种抑制能力是非常有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑。所以沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐步增加，最终达到最严重的程度。对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前（imaginaryexposure）代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法。系统脱敏疗法的基本原理是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。工作程序：1、学习放松技巧2、建构焦虑等级3、系统脱敏（二）双方各自的权利和义务（1）咨询过程中求助者的权利和义务权利：①有权利了解咨询师的受训背景和职业资格；②有权利了解咨询方法、过程和原理；③有权利选择或更换合适的咨询师；④有权利提出转介或中止咨询；⑤对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：①遵守咨询机构的有关规定；②遵守执行商定好的咨询方案各方面的内容；③尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况，提前告知咨询师。（2）咨询过程中咨询师的权利和义务权利：①有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；②有权利选择适合的求助者；③本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务：①向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；②遵守咨询机构的有关规定；③遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；④尊重求助者遵守预约时间，如有特殊特殊情况，提前告知求助者。3、咨询时间和费用咨询时间：每周一次，每次五十分钟，时间是每周五下午。咨询收费：每次五十元人民币。心理测验收费：《症状自评量表SCL-90》60元七、咨询过程咨询阶段大致分为：第一阶段（初期）—诊断阶段第二阶段（中期）—咨询阶段第三阶段（远期）—巩固阶段1、诊断阶段第一次咨询：目的：1）收集相关信息，了解基本情况2）建立良好的咨询关系3）确定主要问题4）进行咨询分析，确定咨询目标，实施方案。方法：会谈、心理测验过程：1）填写心理咨询登记表，了解基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则在咨询开始时充分尊重求助者，用开放性问题收集详细资料，通过倾听、共情，无条件地积极关注，让求助者尽情倾诉，与咨询师建立良好的咨询关系。2）求助者做SCL—903）确定咨询目标，实施咨询方案2、咨询阶段第二次咨询：目的：1）加深咨询关系2）改变求助者的不合理认知3）学习放松技巧方法：会谈法、认知疗法过程：1）改变错误的认知模式（略）2）咨询师讲解系统脱敏法的原理和工作程序3）求助者学习放松技巧：先让求助靠在全身各部位处于舒适状态，双臂自然下垂，放在沙发扶手上，想象自己处于令人轻松的状态中，达到安静、平和的状态。然后用轻、柔、愉快的声音引导求助者依次练习放松前臂，头面部（重点为面部肌肉的放松）颈，肩，背，胸，腹及下肢。4）咨询作业：在家中反复练习放松技巧，直至能在实际生活中运用自如（每次20—30分钟）第三次咨询：目的：1）放松练习2）建立焦虑等级量表过程：1）反馈咨询作业，再次进行放松练习2）在咨询师的帮助下张某建立了焦虑等级量表要求张某把引起焦虑的情景排一个顺序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑，给每个情景指定一个焦虑分数，最小焦虑是0，代表完全放松，最大焦虑是100，要注意每一级刺激因素引起的焦虑应小到能被全身松弛所拮抗的程度，每个等级的级差要均匀。（1)把张某带到动物园的蛇笼旁（50分）（2）给张某一条软皮蛇玩具（40分）（3）给张某一根绳（30分）（4