无痛病房

癌痛管理护理培训“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动——疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答全方位疼痛（TotalPain）生理性：其它症状，治疗的不良反应，失眠和慢性疲劳等社会性：担忧家庭和经济，失去职业特权和收入，失去社会地位，失去家庭中的作用等心理性：愤怒，恐惧，因形象破坏而产生的不良情绪，对死亡的担心，抑郁，无助，孤独等精神性：对生命意义的困惑，对不幸发生的抱怨和不理解，对往事恩怨的释放，对生命新的希望等全方位疼痛的定义什么是癌性疼痛？癌性疼痛（cancerpain）（以下简称癌痛）是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌性疼痛常为慢性疼痛。疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一肿瘤患者的生理需求TOP5癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛是近年来倡导的镇痛治疗理念。强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。规范化疼痛管理目标缓解和消除疼痛控制药物不良反应降到最低将心理负担降到最低最大程度的提高患者的生活质量规范化疼痛治疗内容遵守国际疼痛治疗原则（WHO\NCCN止痛原则)正确评估病人的疼痛依病人疼痛选择合适的止痛药物止痛药物合理应用（注意处理毒副作用）护士在疼痛规范化管理中的作用护士是疼痛状态的评估者在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。护士在疼痛规范化管理中的作用护士是镇痛措施的落实者在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。护士根据医嘱执行药物镇痛方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。护士在疼痛规范化管理中的作用护士是其他专业人员的协作者护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神经阻滞。护士在疼痛规范化管理中的作用护士是患者及家属的教育者和指导者护士负责患者及家属疼痛相关知识的宣教，教育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理。护士在疼痛规范化管理中的作用护士是患者权益的维护者护士作为患者最密切接触者，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。同时应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。疼痛评估的基本原则相信患者的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛P→Q→R→S→T动态评估时机（1）患者主诉出现新的疼痛；（2）进行新的操作时；（3）在疼痛治疗措施达到峰值效果后；（4）对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。再评估内容（1）现在的疼痛程度、性质和部位；（2）过去24小时最严重的疼痛程度；（3）疼痛缓解的程度；（4）治疗方案实施中存在的障碍；（5）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；（6）疼痛治疗的不良反应。疼痛类型评估“一直疼”——内脏痛“动的时候疼”——骨痛“灼烧，刺痛”——神经病变痛“出现和消失”——绞痛“呼吸的时候严重”——胸膜痛疼痛程度的评估疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸数字分级法(NRS)疼痛评估方法VRS法（患者主诉简易分级法）0级无疼痛（NoPain）1级轻度疼痛（MildPain）：可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛（Moderatepain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂3级重度疼痛（Severepain）：干扰睡眠，需用镇痛剂4级剧烈疼痛（VerySeverepain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受（Worstpossiblepain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛疼痛的评估VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛评估报告部位与类型：伤害感受性，神经病理性范围及程度：局限性或放射性，评估方法及程度时限：急性、慢性，持续性、间歇性性质：如刀割样、灼痛等起因：随时间变化情况，疼痛加剧和缓解的因素其他相关因素：伴随神经、血管异常对生活的影响：生理、心理、精神、社交以往用药情况：时间表、效果、副作用目前用药情况：时间表、效果、副作用疼痛评估表常见癌痛治疗方法病因的治疗：放疗、化疗、手术等肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法癌痛治疗的基本原则—WHO癌症三阶梯止痛原则WHO三阶梯止痛方案如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效生产量位于抗感染药后居第二位全球每天有3500万人使用NSAIDs使用NSAIDs的人群约20~25%出现副作用前列腺素与疼痛和炎症的关系前列腺素的特点包括：①本身就是致痛物质；②具有使痛觉增强作用；③能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；NSAIDs药理作用机制NSAIDs—COX理论的最初认识花生四烯酸代谢细胞膜磷脂↓磷酯酶A2抑制甾体激素花生四烯酸↓环氧合酶(COX)抑制NSAID前列腺素(COX-1)：生理酶，功能是合成PG来调节细胞的正常生理活性，对消化道粘膜起保护作用。环氧化酶(COX-2)：病理酶，在炎症部位能被诱导，使其水平急剧升高，从而引起炎症组织中PGE2，PGI2和PGE1的含量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发热。.NSAIDs不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道：可致溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变水杨酸类戴芬、英太青美国NCCN指南规定NSAIDs上限剂量布洛芬≤3.2g/d非诺洛芬≤3.2g/d舒林酸≤400mg/d对乙酰氨基酚≤4g/d阿片类药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药Morpheus→Morphine吗啡弱阿片类药物可待因(codeine)又称甲基吗啡，属弱效阿片类药物。口服后容易吸收，约10%转化为吗啡，其余部分在肝内结合排出体外。镇痛作用强度为吗啡的1/6，持续时间与吗啡相似，在镇痛效应达到一定程度后，再增加剂量，效应也不增加。主要用于中等程度的疼痛。弱阿片类药物曲马多具有双重镇痛作用机制弱阿片机制抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度阿片类药物吗啡（morphine）主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前给药、术后镇痛以及血压正常的心肌梗死和内脏绞痛等。其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好，对持续性钝痛的效力大于间歇性锐痛。阿片类药物哌替啶(pethidine,meperidine)临床上常称杜冷丁(dolantin)，口服胃肠道吸收生物利用度仅为肌注的一半，1~2h血浓度即达峰值。镇痛强度约为吗啡的1/10，可产生轻度欣快感。反复使用也容易产生依赖性。对呼吸有明显的抑制作用，其程度与剂量相关。哌替啶与异丙嗪、氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。权威学会的推荐WHO推荐：吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐：吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药阿片类药物盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道ph值的影响和干扰。羟考酮与吗啡的实际转换剂量比例为1︰1.5~2.3，吸收达峰值时间明显早于吗啡缓释片。38%的羟考酮即刻释放，吸收半衰期为37分钟，62%的羟考酮缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时。1小时内快速起效，12小时持续强效止痛。适用于中度和重度的慢性疼痛患者。奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM快速起效持续起效+奥施康定®:快速吸收、持续释放MandemaJW,etal.BrJClinPharmacol1996奥施康定®1小时内起效，快速镇痛，随后药物持续释放12小时，因此能够持续镇痛羟考酮血药浓度(ng/ml)时间(小时)奥施康定®阿片类药物硫酸吗啡缓释片（美施康定）硫酸吗啡是具有高度稳定的双分子硫酸5水化合物，是全球最广泛使用的吗啡盐药物。作用时间可持续12h，可减少用药次数，方便长期服用。相比于盐酸吗啡，它是多元强酸、双分子结构。稳定性高，结合力强，镇痛疗效更好阿片类药物芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约15min起效。反复注射可产生蓄积作用。芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。镇痛药物的剂量转换原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮贴剂25u