陕西省高等学校学生及家庭情况调查表

陕西省高等学校学生及家庭情况调查表院（系）：专业年级：班级：注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码61政治面貌家庭人均年收入学院系外语系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济比较困难□C.家庭经济特殊困难□定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日校学生资助管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表本人情况姓名性别出生年月照片民族政治面貌入学时间身份证号码联系电话大学学院系班家庭经济情况家庭户口A、城镇B、农村家庭人口总数家庭月总收入人均月收入收入来源家庭住址邮政编码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位申请理由：(200字)申请人签名：年月日学校审核意见：（公章）年月日本人承诺本人申请理由和所提供材料真实。如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。承诺人：年月日家庭贫困证明学校：贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；一、家庭人口人，家庭年收入约元二、主要收入来源：（填写）三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写详细困难原因：（填写）学生签名：年月日确属贫困家庭，特此证明。村委会（街道居委会）乡、镇（含）或或家庭联系人所在街道民政部门单位盖章盖章年月日年月日盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：