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医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理办法》等的有关规定，把医院感染管理工作作为医院质量与安全管理的重要内容。2、加强医院感染质量控制中心建设，建立健全质量控制体系，落实《医院感染管理质量评价制度》和《医院感染管理委员会例会制度》。3、规范管理医院重点部门，降低医院感染重点环节的风险，落实医院感染预防与控制基础性措施，规范消毒、灭菌、隔离等工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离及医疗废物管理等工作制度。4、建立健全医院感染实时监控管理系统，认真执行《医院感染病例报告制度》，以医院住院患者和工作人员为监测对象，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作，建立医院感染多学科合作机制，定期召开联席会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。6、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，落实《医院感染暴发及医院感染突发事件预防与控制应急预案》、《抗菌药物临床应用指导原则》。7、加强医疗废物管理，医疗废物遵循《医疗废物管理制度》的要求进行处置。8、建立医院感染管理的在职教育制度，拟定全院各科室培训计划并组织具体实施，定期对医院职工进行预防医院感染和职业安全防护的宣传与教育。9、加强医院感染组织管理和队伍建设，通过医院感染科学研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力。医院感染病例报告制度1、发现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。2、医院感染管理科发现医院感染暴发或流行时，应及时报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关部门。3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行上报，并做好预预防与控制制工作。4、临床科室医院感染管理小组负责人应配合医院感染管理科工作，发现潜在感染因素时，应及时采取有效措施。5、医院感染管理科接到报告后及时与检验科联系，了解临床标本细菌培养结果，掌握细菌耐药情况，指导临床及时采取措施。附件：医院感染病例报告程序附件：医院感染病例报告程序发现医院感染病例主管医师报告填写医院感染病例上报卡医院感染管理科指导查找原因采取有效控制措施科室医院感染管理小组组长5医务人员职业暴露应急预案医务人员在工作中常有可能因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，参照卫生部《医院感染管理办法》第十三条、《血源性病原体职业接触防护导则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》修订我院职业暴露应急预案。本预案适用于本院从事医疗活动或接触医疗锐器物引起损伤的工作人员。一、职业暴露定义职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。二、职业暴露的预防原则1、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。2、各科室根据需求配备必要的防护措施：手卫生设施、口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、冲眼装置等。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液6飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5、医务人员在进行侵袭性诊部、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，以防刺伤。7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。三、职业暴露后的处理措施（一）锐器伤伤口紧急处理1、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；2、用流动水冲洗2～3分钟；3、用75％酒精或0.5％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理；4、24小时内（尽早）留取基础血样（4ml，普通管）备查。（二）粘膜暴露的处理7被暴露的粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。（三）职业暴露危险评估及报告1、科室感染管理小组负责人（科主任或护士长）联系感染科医生进行职业暴露级别初步评估（详见附件一）。2、当事人疑HIV职业暴露，由医院感染管理科上报分管院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。（四）职业暴露后的报告及随访检测流程（详见附件二）（五）职业暴露的随访1、随访与追踪：医院感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪化验结果，（HIV职业暴露由专人负责追踪随访，确认化验结果和服用药物），当事人需密切配合进行定期监测随访。2、注意保密：医院和有关知情人应为职业暴露当事人进行保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。3、心理咨询：在职业暴露处理过程中，医院感染管理科可为职业暴露者提供相应的咨询，必要时请心理医师帮助减轻其紧张心理，稳定情绪。四、备注1、疑似或HIV职业暴露，评估时科室负责人同时参加。2、费用问题：医务人员、工勤人员、实习学生发生职业暴露，检测、预防性治疗费用先由本人自行垫付，写明事8件经过，科主任或护士长签字，再由医教科科长签字，费用由医院承担。3、在医院感染管理科填写职业暴露登记表。附件：1、职业暴露后预防性用药2、职业暴露登记表9附件：1、职业暴露后预防性用药的处理方案表1：乙肝职业暴露后预防性用药的处理方案暴露者疫苗接种暴露源HBSAg+暴露源HBSAg-暴露源不明或不能检测未接种注射HBIG+疫苗接种疫苗接种疫苗接种或疫苗接种+注射HBIG已接种抗HBS+或不详测抗HBS大于等于10mU/ml不治疗;小于10mU/ml或不详：HBIG+疫苗加强不治疗测抗HBS大于等于10mU/ml不治疗;小于10mU/ml：疫苗加强抗HBS-HBIG+再接种再接种高危者按HBSAg+表2HIV职业暴露后预防性用药的处理方案暴露类型暴露源轻度暴露源重度暴露源不明无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高污染物来源不能检测1级粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定基本用药无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方，建议使用基本用药方案2级粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长基本用药强化用药3级皮肤刺割伤，伤口深，见血液强化用药强化用药PEP指HIV/AIDS的职业暴露后预防，包括应急处理、评估、预防用药推荐方案、报告与保密。使用预防性用药需本人签字同意。预防性用药4小时内实施，最迟不得超过24小时。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。丙型肝炎病毒暴露没有推荐采用接触后预防措施。10附件：2、医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名性别年龄/工龄岗位科室职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种医疗活动是否接受艾滋病安全培训二、暴露方式（一）接触暴露皮肤：破损，未破损粘膜部位接触面积（㎝2）暴露量与暴露时间最小时间短（）最大时间长（）污染物来源血液（）何种体液（）其它（）（二）针刺伤或锐器割伤器械类型空心针（）实心针（）其它（）损伤程度表皮擦伤（）针刺（）伤口较深、器械可见血液（）污染物来源血液（）何种体液（）其它（）（三）其它方式至伤方式破损出血是（）否（）三、暴露源严重程度来源于病人病人姓名住院号病人情况无症状ＨＩＶ感染者（）艾滋病病人（）其它（）病毒载量（）拷贝/mlＣＤ4细胞计数（）个/ml来源于实验室标本病人姓名住院号血液（）何种体液（）病毒载量（）拷贝/ml其它备注ＨＢＶＨＣＶ四、暴露后处理情况皮肤清水冲洗是（）否（）是否用肥皂是（）否（）挤出伤口血液是（）否（）应用消毒剂名称11冲洗时间分秒粘膜冲洗溶液0.9％氯化钠（）清水（）其它溶液（）冲洗时间分秒五、评估暴露级别1级暴露（）2级暴露（）3级暴露（）暴露源严重程度轻度（）重度（）不明确（）评估人六、暴露后预防性治疗方案预防性用药是（）否（）使用药物名称剂量123开始用药时间年月日持续用药时间日更改用药情况不良反应肝肾功能检查七、临床观察是否在4周内出现急性感染症状是（）否（）具体症状及持续时间其它八、血清学检查及结果（ＨＩＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ）时间项目日期结果时间项目日期结果暴露后即刻暴露后4周暴露后8周暴露后12周暴露后6个月暴露后12个月备注ＨＢＶＨＣＶ九、结论暴露后未感染ＨＩＶ（）暴露后感染ＨＩＶ（）备注：ＨＢＶ与ＨＣＶ感染情况12医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1、每季度进行重点部门空气消毒效果的监测。（1）洁净手术部及其他洁净场所的空气中的细菌菌落总数要求应遵循《GB50333医院洁净手术部建筑技术规范》。（2）产房、介入手术室、烧伤病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。（3）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。洁净手术部及其他洁净场所应保证每个洁净房间能每年至少监测1次。2、每季度进行重点部门物体表面消毒效果监测。（1）洁净手术部、其他洁净场所，产房、介入手术室、烧伤病房等物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。（2）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。3、每季度进行重点部门医务人员手的消毒效果进行监测，卫生手消毒应≤10cfu/cm2，外科手消毒应≤5cfu/cm2。134、每次使用前应进行使用中的消毒液有效成分含量的监测，每季度应进行使用中的消毒液染菌量的监测。使用中灭菌用消毒液应不得检出任何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。5、使用中紫外线灯管，应进行日常监测（紫外线照射强度监测应每半年进行1次），使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格。6、消毒后的内镜应每季度进行监测，细菌菌落总数应20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后的内镜应每月进行监测，合格标准为：无菌监测合格。7、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。（1）高度危险性医疗器材（进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材）应无菌。（2）中度危险性医疗器材（直接或间接接触黏膜的器材）的菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病性微生物。（3）低度危险性医疗器材（仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材）的菌落总数应≤200cfu/件，不得检出致病性微生物。8、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。（1）每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须100cfu/ml，不得检出致病微生物；（2）每季度进行内毒素监测。在水处理装置的输出端的内毒14素应不得超过1EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不得超过5EU/ml。（3）每半年进行1次透析用水化学污染物监测，结果必须符合国家医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求。9、有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。每周进行生物学监测。10、有环氧乙烷灭菌器和过氧化氢等离子灭菌器的科室必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；使用环氧乙烷灭菌的应每灭菌批次进行生物监测，采用过氧化氢等离子灭菌的应