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院前急救范国峰•病例•什么是•是不是•是什么原因•是什么性质和类型•如何治疗和护理•健康教育和预后病例•患者，女，72岁于2015.3.21上午9时急诊120入院•主诉：家属告知发现患者一过性意识丧失1.5小时•现病史：1.5小时前开始出现一过性意识障碍，口角流涎，牙关紧闭，小便失禁，家属诉无双眼上吊，无口吐白沫，无双上肢屈曲，无双下肢伸直，症状持续约半小时后好转，醒后言语不能。•既往史：脑梗死，遗留言语不利，高血压，冠心病、房颤病史。病例急诊查体•体格检查查体：T:36.20CP:94次/分R：18/分BP：213/107mmHg查体患者神志恍惚，问语不答，左侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏查体不合作，疼痛刺激下右下肢无活动，余肢体有自主活动，颈强阳性。病例•120院前急救转运处理要点：•一开放静脉通道吸氧。二心电监护，密切观察患者生命体征变化。三预防患者窒息，预防应激性消化道出血的发生。尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道；.四安慰患者和家属情绪，进行情感沟通。病例处理•入院急诊内科处理要点：吸氧，继续心电血压多功能监护，行颅脑CT检查心电图检测20%甘露醇125ml静点降颅压。0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mg静点预防应激性溃疡患者入院经急诊处理30分钟后神志转清，问答正确，瞳孔如前无变化，心率102次/分，律绝对不齐，给予脱水降颅压、止血、预防应激性溃疡、预防血管痉挛。CT回报确诊蛛网膜下腔出血，多发脑梗死。老年性脑改变于10:00收入入神经内科。什么是•蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病例，称之为继发性蛛网膜下腔出血。好发于30-60岁，女性多于男性。•蛛网膜，由很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬膜下腔。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔。病因•引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是：•先天性颅内动脉瘤和血管畸形，•其次，为高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管等，还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血。吸烟饮酒均与蛛网膜下腔出血有关。病理生理血液剧烈头痛感觉敏感结构蛛网膜下腔脑压急剧升高高颅压表现血管活性物质血细胞破坏沉积脑池部分脑池脑积水脑血管痉挛刺激血管出血后的并发症–发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5-11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1-2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。出血后的并发症（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。实验室检查1.头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况、有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。2.脑脊液检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血。实验室检查3.脑血管影像学检查（脑血管造影、CT血管成像和MR血管成像）：有助于发现颅内的异常血管。4.其他：经颅超声多普勒（TCD）动态监测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。诊断•诊断要点：在活动中或情绪激动时突然出现头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，CT检查显示蛛网膜下腔内高密度影，脑脊液检查为一致血性，可明确诊断。若能行DSA检查，可明确病因（先天动脉瘤或AVM）。•几种脑血管疾病的鉴别如下：缺血性出血性脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH发病年龄中老年人青壮年多中老年人青年，中年，老年常见病因动脉粥样硬化风心病高血压动脉瘤，血管畸形，高血压动脉硬化TIA史有可有多无无发病时状况安静时不定活动及情绪激动时活动及情绪激动时发病急缓较缓（时，天）急骤（秒，分）急（分，时）急（分）昏迷多无多无多有少缺血性出血性脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH头痛一般无无有剧烈呕吐无无有多见血压偏高可正常明显高正常或增高眼底动脉硬化可见动脉栓塞可见视网膜出血可见玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力高压力高，血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血在临床上的鉴别治疗•治疗要点：防止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低病死率。•1，一般治疗卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，降低颅内压，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染等1)控制血压;适度控制血压，收缩压控制在160mmHg之内，常用药硝普钠2）控制脑水肿，降低颅内压20%甘露醇125~250ml，快速静滴，3~4次/天甘油果糖250ml静滴，1~2次/天呋塞米20~40mg肌注或静脉推注1~2次/天治疗•2，防止再出血（1）安静休息，应强调绝对卧床休息4~6周，一切可能使病人的血压和颅内压增高的因素如避免用力排便，咳嗽，情绪激动等，适当予以镇静阵痛治疗，适当予以缓泻剂，有癫痫的患者可予以抗惊厥治疗，但不必预防用药，适度控制血压。对头痛和躁动不安者应用足量有效的止痛，镇痛药，以保持病人能安静休息。治疗（2）抗纤溶治疗：为制止继续出血和预防再出血，一般主张在急性期使用大剂量止血剂1）6-氨基已酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的形成2）止血芳酸：每次0.4g，2次/天，静滴3）巴曲霉或维生素K3等。（3）防治脑动脉痉挛及脑缺血常用药物：如尼莫地平治疗•（4）放脑脊液疗法•（5）防治脑积水治疗•（6）手术治疗对于颅内血管畸形，可采用手术切除，血管内介入治疗以及-刀治疗；颅内动脉瘤可行手术切除或血管内介入治疗，采取保守治疗约70%病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。护理一般护理1、体位：绝对卧床休息，一般为4-6周，头部抬高15-30°。2、吸氧：间断或持续3、饮食和补液4、病情观察5、生活护理护理•对症护理1、头痛：给予脱水剂、利尿剂、止痛剂2、呕吐：头部抬高偏向一侧，防止误吸。3、尿潴留：给予留置尿管4、高热：T38°以上睡冰枕，T39°以上行物理降温。5、躁动：寻找原因，不要盲目使用镇静剂或强制约束。护理•病情观察1、生命体征：二慢一高（BPRP）2、症状表现：头痛加重+频繁呕吐提示脑疝视力下降+一过性黑朦提示颅高压增高危象3、意识状态：判断方法：语言，疼痛4、瞳孔观察1、颅内出血病人转运中发生颅内再出血或脑水肿肿胀所致的急性颅内压增高的危险程度较高，尤其是发病24小时以内的高血压脑出血、外伤性颅内血肿及发病3天内和3周以上的蛛网膜下腔出血，发生再出血的机率更高。接诊护士需要协助医生详细了解病史及查体，与转诊医院做好交接，避免引起ICP增高的其它因素如激动、用力、发热、咳嗽、便秘等，有条件时给予亚低温治疗护理－转运控制病人血压收缩压不高于160mmHg，舒张压不高110mmHg，如能建议转诊前做灌注CT则对预测高血压脑出血病人再出血的危险性有极大帮助。如病人有颅内压增高表现，应及时给予脱水剂。护理－转运2、颅内出血病人容易继发抽搐，呕吐，导致窒息，加重病人脑水肿，使颅内压进一步升高，预防病人抽搐和呕吐十分重要，搬运时一般采取头偏向一侧，搬运途中固定头位，注意车速平稳，防止颠簸，避免头部震动。运送途中床头抬高15~30度，清理呼吸道、防止窒息和舌后坠，适当应用镇静剂。护理－转运3、颅内出血病人多并发神经源性肺水肿和肺部感染，重症病人可以达到75%，极易导致呼吸困难和窒息，接诊后需吸痰、保证呼吸道通畅，吸氧，肌注吗啡和速尿，纠正低氧血症及二氧化碳储留，必要时行气管插管或气管切开，机械辅助呼吸。护理－转运4、颅内出血病人多带有各种治疗管道，如脑室引流管、气管套管、导尿管、静脉输液导管等，运送途中容易发生阻塞或脱落，须随时检查、处理。5、颅内出血病人并发上消化道出血者并不少见，常预示预后不良。治疗需以预防为主，早期应用泵抑制剂，运送途中可以用去甲肾上腺素冰盐水胃部灌洗，并注意预防呕吐导致的窒息。护理－转运6、多数颅内出血病人血糖增高，且常发生于发病12小时之内，其原因可能是应激反应，也可能是原有糖尿病的表现，长途运送病人时需将血糖控制在8.3mmol/l以下，故护士需检测病人血糖变化，每1-2小时测一次指血糖。7、颅内出血合并心脏损害是脑心综合症的表现之一，与脑部病变对心脏的调节作用紊乱、神经体液调节作用紊乱和脑心血管疾病共同的病理基础有关。护理人员需随时检测心电图变化，及时发现心率和T波的改变，及时报告医生予以处理，控制补液量和补液速度，进行脱水治疗时密切观察心脏情况护理－转运转运护理总结1.尽量让病人保持头高侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗4.转运前应给予脱水降压等治疗5.运送过程中尽量避免震动6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化7.有随时进行抢救的基本设施。健康教育1、督促患者做脑血管造影，如血管畸形所致，鼓励做手术或介入根治。2、告知在出血的危险性，嘱患者戒烟酒，避免情绪激动，剧烈活动，过度劳累，突然用力等不良刺激。3、女性患者1-2年内不宜妊娠及分娩。4、交代患者定期复查，如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。1、高血压需要低盐饮食，就是说炒菜和做汤要少放盐，少吃咸菜、酱油、咸饼干等。可以吃瘦肉、鱼类、鸡肉、牛肉、牛奶（选择低脂奶），这些都是高蛋白食物，但是要控制食用量。不吃肥肉、鱼籽、动物肝脏、油炸食品等含脂肪高食物，蔬菜和水果含的纤维素都很高，都可以吃，水果可以选择低糖的.2、宜酸奶、蘑菇汤、海带汤、黄花鱼汤；忌酒、辛辣、燥热、刺激性食物。控制高脂肪饮食及低纤维食物；尽量少吃油炸,熏烤及腌制食物饮食健康教育