鼻咽癌的放射治疗技术

LOGO鼻咽癌的放射治疗技术川北医学院附属医院放射治疗科郭飞鼻咽癌概述鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma,NPC）是我国最为常见的头颈部恶性肿瘤。大约90%以上都是低分化鳞癌，其次为高分化鳞癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等则少见。因其病理分化差，故颈部淋巴结转移率较高，就诊时约80%患者都伴有颈部淋巴结肿大。鼻咽癌的主要根治性治疗手段为放射治疗，放疗后五年生存率超过50%。鼻咽癌放疗需要解决的问题照哪里？1怎么照？2照多少？3如何保证照准了？4鼻咽腔解剖鼻咽腔(nasopharynx)是位于鼻腔后部，口咽上方的近似六面体腔隙。分顶、顶后壁、两侧壁、前壁及底壁。其前界为后鼻孔，上界为蝶骨体，后界为斜坡和第1、2颈椎，下界为软腭，两侧壁由耳咽管及其周围的软组织构成。在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(phary—ngealopeningofauditorytube)，通中耳鼓室。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起称咽鼓管圆枕(tubaltorus)。咽鼓管圆枕的后方与咽后壁之间的纵形深窝，称咽隐窝(pharyngealrecess)，是鼻咽癌的好发部位。鼻咽癌照射范围局部原发灶：浸润广泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁间隙、颅底、软腭、口咽、颈椎。结论：需要照射局部原发灶和颈部淋巴引流区颈部淋巴引流区：常见转移到颈深上淋巴结和颈后淋巴结，向下引流入下颈和锁骨上淋巴结。N0患者颈部有38%复发几率。鼻咽癌放疗体位及其固定体位：一般取正中仰卧位，头平架，C形枕，头部自然后仰，头颈肩膜固定。以保证病人治疗过程中的精确性和重复性。鼻咽癌照射方式常规照射（普照）三维适形调强放射治疗（IMRT）鼻咽癌照射方式鼻咽癌的常规照射常规放疗原则1.能量选择①原发灶：Co60γ射线或4-8MV加速器X射线②颈部淋巴结和颈部转移灶：第一阶段用Co60γ射线或4-8MV加速器X射线，第二，第三阶段可用电子线加量。常规放疗原则2.放疗射野①射野原则a.“小而不漏”，最大限度的包括肿瘤组织，最少范围的损伤正常组织。b.尽量不要在一个肿块上分野。c.两个相邻照射野之间，不应存在剂量重叠和漏射区域。常规放疗原则②常用照射野a.面颈联合野b.原发肿瘤照射范围：耳前野c.颈部淋巴引流区照射范围：颈部切线野常规放疗原则3.放疗剂量①鼻咽部：根治剂量:60-70Gy/6-7w姑息剂量：30-50Gy/3-5w②颈部淋巴引流区：根治剂量：60-80Gy/6-8w预防剂量：50-55Gy/5-6w③颅底：若颅底有骨质破坏或颅神经受侵，根治量完成后应缩野追加15-20Gy/1.5-2w常规放疗方案常规照射可分为三个阶段：1.第一段左右对穿面颈联合野+下颈切线野6MVX射线照射36-40Gy/18-20F常规放疗方案（第一阶段）270°照射野BEV90°照射野BEV面颈联合野一般采用90度和270度等中心对穿照射。射野上界：颅底线。下界：环状软骨水平。前界：鼻腔有转移，应包括整个鼻腔并避开眼球，无转移者应将前界放至鼻中隔二分之一处，以硬腭为界避开牙齿。后界：颈部皮肤后缘。CompanyLogo常规放疗方案（第一阶段）0°下颈切线野BEV下颈切线野：一般与面颈联合野无缝连接。使用单一照射野源皮距0°垂直照射。上界：环状软骨水平。下界：锁骨下缘。两侧界：位于肩锁关节内侧缘（避开肩锁关节），中央挡铅三公分来遮挡脊髓。常规放疗方案（第一阶段）左右对穿等剂量曲线剂量分布常规放疗方案（第一阶段）下颈切线野等剂量曲线分布常规放疗方案2.第二段面颈联合野后界前移避开脑干和脊髓，其他边界与第一段相同；后上颈部采用9-12MeV电子线照射；下颈切线野与第一段相同；总量照射10-14Gy/5-7F常规放疗方案（第二段）270°面颈联合野缩野后BEV270°电子线照射BEV常规放疗方案（第二段）90°面颈联合野缩野后BEV90°电子线照射BEV常规放疗方案（第二段）下颈切线野边界一般不变，但最好移动上界，改为其他位置，以避免出现剂量重叠区域或漏照区域一直在此。常规放疗方案（第二段）第二段治疗等剂量曲线分布常规放疗方案3.第三段缩野照射放疗前的CTV区域，原发灶采用6MVX射线追加到70-80Gy；颈部淋巴结采用电子线适形野垂直照射追加到60-70Gy。若为N0患者可不再照射。常规放疗方案（第三段）第三段治疗BEV常规放疗方案（第三段）第三段治疗等剂量曲线分布鼻咽癌常规放疗缺陷高剂量照射体积过大靶区内剂量分布不均匀靶区剂量难以提高而影响局部控制率增加相邻野间的衔接处有剂量重叠或剂量脱漏正常组织和危及器官受量过高早、晚期组织反应明显鼻咽癌照射方式鼻咽癌是IMRT治疗的理想对象1.鼻咽癌治疗以放射治疗为主2.大体肿瘤形状极不规则3.周围危及器官（OAR）多，且与靶区的解剖关系重叠或交叉4.不同大体靶区内所需控制剂量有差异5.治疗位置固定好，器官动度小6.生存期长，生活质量应予提高鼻咽癌照射方式鼻咽癌IMRT治疗的优势1.高剂量区剂量分布基本和靶区三维形状一致2.靶区内剂量能按处方剂量要求分别3.有效提高放射治疗增益比-物理效应、生物效应4.提高肿瘤局部控制率、生存率5.改善患者生存治疗鼻咽癌照射方式三维适形调强放射治疗(IMRT)IMRT流程CT定位靶区勾画逆向计划设计治疗复位计划验证IMRT鼻咽癌首程根治性放疗的调强计划主流照射方式是采用SIB（SimutaneousIntergrateBoots同期加量调强放射治疗)的照射方式：把原发灶、肿大淋巴结和颈部预防性照射区作为不用的靶区，同时给予不同剂量的照射。根据靶区形状、大小与临近重要器官的位置关系采用共面或非共面照射，一般设置7-9个固定适形野。所设的固定适形野可以等角度分布，也可以根据淋巴结的走向有所改变。IMRTIMRT7野设计IMRT9野设计IMRT逆向调强的方式就是先给肿瘤和重要器官的剂量限制条件。例如原发灶和肿大淋巴结剂量要达到65-75Gy，颈部预防性淋巴结要达到50-55Gy。患侧腮腺的平均剂量要小于28Gy，健侧的要小于26Gy，晶体要小于8Gy，眼球和视神经要小于45Gy，脑干小于45Gy，眼球小于42Gy等。将这些条件带入计划系统。IMRTIMRT通过人工调整参数，计划系统会自动优化出各个射野内的剂量强度分布。IMRT计划系统会自动将这些剂量强度分布转化为MLC，也就是子野。转化后再通过大量计算得到各个子野MU。这种剂量分布和计划者给定的剂量限制条件有很大关系。如果计划结果不满意，可以通过修改射野方向，限制条件等反复优化。但是限制条件太苛刻，计划结果将很难达到。IMRT与常规放疗对比常规放疗等剂量曲线分布涂抹方式显示IMRT与常规放疗对比IMRT等剂量曲线分布涂抹方式显示鼻咽癌放射治疗QA验证常规放疗需要摄取验证片，验证勾画靶区是否和照射靶区一致。此过程在定位模拟机上进行。IMRT需要验证计划通过率，一般来说使用伽马分析法，3mm3%的通过率要达到90%以上才可使用，另外也需要摄取靶区验证片。THEEND