超声引导PICC置管

超声引导下PICC置管北京清华大学第一附属医院ICU•PICC概述•PICC适应症与禁忌症•PICC置管方法超声引导下PICC置管•超声引导下MST-PICC置管技术•PICC相关血管解剖学PICC概述PICC：——PeripherallyInsertedCentralCatheter——经外周静脉置入中心静脉导管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生并发症少，安全；避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸感染的发生率较CVC低，＜3%PICCISSAFEANDCOMFORTABLE5锁骨下静脉上腔静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉PICC相关血管解剖学静脉血管直径及血流量PICC血管选择•前粗后细•与腋静脉成锐角•静脉瓣多•末选静脉•直、粗、移行为腋静脉•静脉瓣少•首选静脉•浅、直、短•静脉瓣多•次选静脉PICC置管适应症刺激性、致腐性药物：如血管活性药物、细胞毒性药（化疗药）、高渗药物、脱水药物、脂肪乳、TPN等外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者:如肿瘤化疗、危重、衰竭及体重低于1500g,30W之内的早产儿PICC置管禁忌症上腔静脉综合征预插管位置：有手术史、放疗史、血栓形成史乳癌根治术后患则确诊或疑似血管相关感染、菌血症、败血症预插部位不能穿刺成功或固定对血管器材材质可疑或确诊过敏PICC置管方法传统PICC置管改良塞丁格技术（MST）PICC置管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管传统PICC置管1929年德国外科医生WernerForssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖传统PICC置管国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术PICC在1997年被美国BD公司引进中国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用改良塞丁格技术（MST）PICC置管1953年，瑞典放射科医生Dr.Sven-LvarSeldinger(1921-1998)改良了传统的置入导管方法，应用导丝置入中心静脉导管技术，这种技术后来以他的名字命名。改良塞丁格技术（MST）PICC置管20G-21G留置针穿刺——操作方法简单、护士最为熟悉穿刺损伤小、成功率高——痛苦小、病人易接受有导引钢丝——确定血管通畅性穿刺成本费用相对低，节省时间——更符合目前的国情改良塞丁格技术（MST）PICC置管比起传统的PICC穿刺方法，应用MST使得PICC置管成功率进一步提高，同时减少了穿刺时的相关并发症。减轻操作者的压力在现有的条件下能使更多病人从这项技术中先获益是开展超声引导下MST-PICC置管的基础操作改良Seldinger技术传统及MST-PICC置管的局限性大家所遇到的病人都有这种血管条件吗？没错，崩溃InthecountryoftheblindtheoneeyedmanisKing盲人国里，独眼称王——文艺复兴时期的思想家德西德利乌斯·伊拉斯谟（1466—1536）要看见！！！眼见为实SeeingIsBelieving二十一世纪——可视化技术时代超声在危重和急救医学中的应用超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管1997年UniversityofWashingtonMedicalCenter急重症护士ClaudetteBoudreaux开始在病床旁以超声导引下放置PICC1999-2001年UniversityofWashingtonMedicalCenter成功培训约10位护士在超声导引下放置PICC是目前国际上最先进的PICC置入方法，放置成功率约91-95％2008年超声引导下PICC置管技术引入中国穿刺针粗(16G)、对静脉条件要求高穿刺成功率低、操作者压力大穿刺损伤相对高超声引导下穿刺少成功率60-70%目前国内PICC穿刺现状目前国外PICC穿刺现状专业PICCTeam采用在超声引导下MST-PICC置管技术直观地显示血管的解剖结构，成功率高，缩短穿刺置管的时间穿刺损伤小、并发症少超声引导静脉置管在美国应用现状常规技术操作规范全世界每年要置入7亿导管，美国占30%，全部由超声引导下插管。目前在美国使用超声引导MST-PICC置管方法已经成为各个医院中专业护士置管的“金标准”。教训与进步美国外科医师学会（ACS）2008年建议在所有病人进行中心静脉置管时统一使用超声引导超声引导下血管通路建立CVCPiCCOSwan-GanzCRRTECMOIABPPICCART超声引导下血管插管询证医学文献荟萃分析Randolph1996Keenan2002Calvert2003……….所有文献荟萃分析结果表明超声引导极大提高1次穿刺成功率降低并发症发生率较少重复穿刺降低花费节省时间AHRQrecommendations(2001)LineeguideNICE(2001)LineeguideBCSH(2006)LineeguideEPIC(2007)PositionStatementAVA(2008)PositionStatementACS(2008)35INS推荐使用超声引导下MST-PICC置管技术36使用超声导引与改良塞丁格技术提高PICC置入成功率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%DobsonRoyerMcMahonSantolucitoAnstett86%93%91%94%98%UltrasoundTraditionalPICC置入成功率超声引导下MST-PICC置管超声设备线阵探头凸阵探头超声探头超声探头、耦合剂、保护套特征静脉动脉表现黑色黑色管壁薄厚（三层结构）波动无有多普勒频谱血流信号连续、低速，随呼吸而变化脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头可压缩，可完全塌陷不可压缩乏氏运动显著增粗不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作静脉超声下如何区分动静脉动脉动脉：脉冲式血流信号静脉：血流信号连续、低速，随呼吸而变化多普勒频谱图像超声引导血管穿刺——纵轴超声引导下血管穿刺——横轴超声引导下MST-PICC置管：仪器与材料准备微插管鞘配置a、导丝b、21G的钢针c、20G的套管针d、皮肤扩张器e、解剖刀超声引导下MST-PICC置管：消毒与铺巾超声引导下MST-PICC置管：消毒与铺巾1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。无菌超声探头准备超声引导下MST-PICC置管方法定位51在超声导引下进行静脉穿刺超声下穿刺针影像超声引导下MST-PICC置管方法超声引导下MST-PICC置管方法超声引导下MST-PICC置管方法持导丝放入穿刺针內,以确保导丝在血管内超声引导下MST-PICC置管方法撤出穿刺针，扩大穿刺点超声引导下MST-PICC置管方法沿导丝送入穿刺鞘/扩张器超声引导下MST-PICC置管方法撤出导丝及扩张器通过穿刺鞘送PICC导管超声引导下MST-PICC置管方法撕裂穿刺鞘超声引导下MST-PICC置管方法抽回血并脉冲预冲并连接肝素帽超声引导下MST-PICC置管方法正压封管超声引导下MST-PICC置管方法超声引导下MST-PICC置管方法超声引导下MST-PICC置管方法超声引导下MST-PICC置管方法超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位X线胸片定位：导管尖端位于上腔静脉中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上3~4cm，不能进入右心房或右心室超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位PICC导管尖端未进入SVC时的体表心电图PICC导管进入SVC后心房特征性的高尖P波PICC导管尖端即将进右心房时的高峰P波PICC尖端入右心房后倒置的P波超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位ECG定位超声定位超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位操作者及患者需舒适体位床头抬高15-30度角超声机在对侧位置，操作过程中手眼一致见回血后不要急于撤超声探头，固定穿刺针，先送导丝遇到阻力不能强行推进导丝如需要，切开足够大的皮肤切口沿静脉走向旋转推进扩张器使用适合的PICC导管型号穿刺失败后，同一血管不要穿刺超过2次TAKEHOMEMESSAGES