健康体格检查表简单

姓名性别出生日期民族工作单位联系方式检查情况医生签字左左右右特殊检查体检结论体检时间：盖章：照片（1寸）告知事项身高（cm）体重（kg）ALT辨色力视力检查五官医生签字医生签字申请人签字：主检签字：上肢下肢医生签字医生签字检查情况躯干和颈部医生签字□是□否检查情况检查情况是否矫正医生签字医生签字检查情况□是□否血压医生签字医生签字检查情况检查情况胸透医生签字医生签字检查情况检查情况心电图中医院健康体格检查表本人如实告知具有下列疾病或者情况□气质性心脏病□癫痫□美尼尔氏综合症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除检查情况检查情况体检人信息