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1户主23456A21主要致贫原因（单选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A22其他致贫原因（最多选取两项）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足贫困户信息采集表A6文化程度A5民族A4与户主关系三、致贫原因A10务工情况A9劳动技能A8健康状况二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码A15是否参加职工基本养老A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民养老保险A13是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险A12是否现役军人家庭住址四川省（区、市）泸州市（地、州、盟）叙永县（市、区、旗）黄坭镇（乡）安定村联系电话：开户银行（选填）：黄坭农商行银行账号（选填）：一、基本信息A11务工时间A16识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A17贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户A18是否军烈属：□是□否A19是否独生子女户：□是□否A20是否双女户：□是□否A7在校生情况123填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日性别六、帮扶责任人序号姓名证件号码隶属关系单位地址联系电话单位名称A35有无卫生厕所A34是否参与农民专业合作社A33主要燃料类型A32是否通生活用电A31a危房级别A24林地面积（亩）A23a有效灌溉面积（亩）A23耕地面积（亩）A31是否危房户A30住房面积（平方米）A29入户路类型A28与村主干路距离（公里）A27是否通生产用电A26水面面积（亩）五、生产生活条件A25牧草地面积（亩）A24b林果面积（亩）A24a退耕还林面积（亩）A40生产经营性支出（元）A39f其他转移性收入（元）A39e生态补偿金（元）A39d养老保险金（元）A39c五保金（元）A39b低保金（元）A39a计划生育金（元）四、收入情况A39转移性收入（元）A38财产性收入（元）A37生产经营性收入（元）A36工资性收入（元）