机动车驾驶人身体条件证明表格

性别号码（医疗机构章）机动车驾驶人身体条件证明视力听力躯干和颈部医疗机构填写事项下肢是否矫正上肢右耳右上肢左下肢右下肢申请人签字：医生签字：申请人填表事项申请人信息申请事项左眼□是□否右眼□是□否年月日左耳左上肢本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除身高（cm）辨色力身份证申请/已具有的准驾车型代号档案编号姓名出生日期国籍