肾内科急重症处理

肾内科急重症处理NEPHROLOGYDE急性肾损伤AKI急性肾损伤Acutekidneyinjury急性肾衰的分类鉴别钠排泄分数=尿钠×血肌酐×100%；肾衰指数=尿钠×血肌酐×100%血钠×尿肌酐尿肌酐病因肾前性肾衰急性肾小管坏死肾后性肾衰肾血灌注量不足肾缺血或肾中毒尿路梗阻钠排泄分数钠排泄分数＜1钠排泄分数＞2肾衰指数mmol/L肾衰指数＜1肾衰指数＞1尿钠mmol/L＜20＞40尿比重＞1.02＜1.016尿渗量mOsm/L＞500＜350尿常规检查多为正常蛋白、管型、红白细胞影像学检查尿路梗阻现象AKI的分类AKI可分为三大类：①肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致AKI，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。②肾后性：系指尿梗阻引起的AKI。③肾性：系指各种肾脏组织病变导致的AKI。肾小管性AKI如急性肾小管坏死(ATN）肾间质性AKI如急性间质性肾炎肾小球性AKI如急进性肾炎或重症急性肾炎肾血管性AKI包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。•此四种AKI较常见此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的AKI，但较少见AKI的严重程度依照以下标准来分级(KDIGO-2012)AKI的分级病因急性肾功能衰竭透析指征1.少尿或无尿2天2.肺水肿、脑水肿3.尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4.血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；5.高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L慢性肾脏病CKD慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）：1.各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率（GlomerularFiltrationRate,DFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、及影像学检查异常；2.或不明原因的GFR下降（60ml/min）超过3个月。慢性肾脏病chronickidneydisease急、慢性肾衰的鉴别分类急性肾衰慢性肾衰病史常无慢性肾病贫血轻度严重肾脏增大或正常双肾缩小，结构模糊骨病常无常有神经病变常无常有分期肾功能GFR1期正常或升高＞90ml/min·1.73m22期轻度下降60-89ml/min·1.73m23期3a期轻-中度下降45-59ml/min·1.73m23b期中-中度下降30-44ml/min·1.73m24期重度下降15-29ml/min·1.73m25期肾功能衰竭15ml/min·1.73m2（或已经透析者）慢性肾脏病（CKD）的分期正常人与CKD患者肾功能下降速度人群GFR下降速度≥40普通人群1ml/min/年糖尿病肾病10ml/min/年使用了RAS阻断剂的糖尿病肾病5-6ml/min/年有蛋白尿的非糖尿病肾病6-8ml/min/年多囊肾5-6ml/min/年理想的CKD治疗药物，应该是能延缓eGFR下降速度与年龄增长相关的GFR下降相近，即1ml/min/年目前除了RAS阻断剂外，尚未见能够明显延缓肾功能进展的药物CKD进展的主要危险因素肾源性因素•CKD病因•eGFR•蛋白尿•病理损害其他危险因素•老年•高血压、高血糖•生活习惯•高盐、高蛋白饮食，吸烟•肥胖合并症•血脑血管疾病•骨矿物质代谢紊乱•肾性贫血•营养不良-炎症反应综合征肾功能相关并发症CKD1CKD2CKD3CKD4CKD5CKD一体化治疗的时机CKD1期诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症CKD2期CKD1期治疗+评估进展风险CKD3a期CKD2期治疗+干预危险因素+治疗并发症CKD3b期CKD4期评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗CKD5期肾脏替代治疗其他肾内科急重症BLOODPURIFICATION急进性肾炎Rapidlyprogressiveglomerulonephritis急进性肾小球肾炎指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变特征主要为肾小球内新月体形成，又名新月体肾小球肾炎。我国目前采用的新月体肾小球肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。抗肾小球基底膜病抗GBM病抗肾小球基底膜（GBM）病是指循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病。其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗体，和/或肾活检GBM上见到IgG呈线样沉积。该病主要受累的脏器是肺和肾脏。病变局限在肾脏时称为抗GBM肾炎，肺肾同时受累时称为Goodpasture综合征或Goodpasture病，目前统称为抗GBM病临床表现：肾脏表现：急进性肾小球肾炎（血尿、蛋白尿，较早出现少尿，无尿）、肾功能衰竭（数周或数月内达到尿毒症水平）肺部表现：咯血（轻重不等）、发热、胸痛、咳嗽、气短、呼吸衰竭并发症：缺铁性贫血、高血压、肝脾肿大、心脏扩大、眼底异常改变、皮肤紫癜、便血等。抗肾小球肾炎肺出血肺出血-肾炎综合征AASVSLE抗磷脂综合征合并心力衰竭合并肺部感染合并肺结核合并肺栓塞部分新月体形成新月体肾炎Ⅱ型新月体肾炎Ⅲ型RBC管型堵塞合并间质性肾炎严重毛细血管内皮增生抗GBM肾炎（部分新月体形成或新月体肾炎Ⅰ型）急进性肾炎综合征Goodpasture病抗GBM病检测抗GBM抗体（+）（+）+（-）肾活检抗GBM病诊断流程图肾穿刺活检胸部X线诊断标准：血液中存在抗GBM抗体肺、肾同时或先后受累的临床表现肺、肾活体组织免疫荧光检查见IgG和C3沿肺泡和肾基底膜呈线性沉积治疗ANCA相关小血管炎肾损害AASV肾损害系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病，ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，为部分原发性小血管夜安的特异性血清学诊断工具。,包括韦格纳肉芽肿病（WG）、显微镜下型多血管炎（MPA）、和变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Syndrome,CSS）和局灶性节段性坏死性肾小球肾炎。ANCA是原发性小血管炎诊断、监测并且活动和预测复发的重要指标胞浆型ANCA（cANCA）的主要靶抗原事故蛋白酶3（PR3）如何选择透析方式BLOODPURIFICATION血液净化定义把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的。血液净化原理•溶质清除原理：弥散对流吸附•水清除原理：超滤渗透不同的净化模式清除原理•HD——弥散•HF——对流•HDF——弥散、对流•CRRT——对流及部分吸附•HP、IA——吸附•不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。•根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。各种血液净化技术的清除范围不同血液透析技术特点•普通血液透析——清除小分子物质（分子量0-500d）•高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物质（分子量0-5000d）•血浆置换、免疫吸附——清除大分子物质（分子量＞10000d）（一）血液透析适应症•终末期肾病:一般指征：eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病肾病：eGFR15ml/min/1.73m2提前开始HD：严重并发症，如急性肺水肿、高钾血症、高磷血症、代酸、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。（二）血液滤过适应症适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：•常规透析易发生低血压•顽固性高血压•常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭•严重继发性甲状旁腺功能亢进•尿毒症神经病变•心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者1、前稀释置换法：•优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。•缺点是清除率低，所需置换液量较大。•建议前稀释法置换量不低于40L～50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。2、后稀释置换法•置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高；但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20L～30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。3、混合稀释法•清除效率较高，滤器不易堵塞，对于红细胞压积高者较实用。置换量可参考前稀释法。（三）血液滤过适应症HDF血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。适应症：血液透析滤过适应症和血液滤过相似血液透析滤过禁忌症同血液透析（四）单纯超滤单纯超滤：是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。适应症：药物治疗效果不佳的各种原因所致的①严重水肿；②难治性心力衰竭；③急、慢性肺水肿。（五）血液灌流血液灌流将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。待清除物质未结合吸附剂结合后吸附剂适应症：①急性药物或毒物中毒。②尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症。③重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。④脓毒症或系统性炎症综合症。⑤银屑病或自身免疫性疾病。⑥其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。治疗时间与次数：①灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。②常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2－3小时内达到饱和。③如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。（六）血浆置换血浆置换：是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。单重血浆置换：是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。单重血浆置换示意图双重血浆置换：是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。血浆置换的适应症血浆置换的适应症连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）连续性肾脏替代治疗：一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的，所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。肾性疾病：重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等CRRT的适应症CRRT的适应症非肾性疾病:MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热CRRT的优点1.维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低2.代谢废物的清除量明显增加3.水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效4.维持肾灌注量促进肾功能恢复治疗时机1.单纯性AKI①血清肌酐354umol/L②或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上③或无尿达12小时2.重症AKI①血清肌酐增至基线水平2～3倍②或尿量0.5ml/(kg.h