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XXX市特种设备使用登记证补领申请表编号：设备使用单位单位组织机构代码原使用证编号原注册代码设备名称或型号设备定期检验结论及有效期补办原因遗失或毁损时间刊登报纸名称声明刊登时间联系人联系电话申请单位意见：（盖章）法定代表人：年月日安全监察机构意见：安全监察机构负责人：（安全监察机构盖章）年月日
