小儿腹泻病

小儿腹泻病infantilediarrhea上海交通大学新华临床医学院儿内科教研室王廉文2007.32主要内容概述、定义、分类、病因发病机制、临床表现诊断、鉴别诊断治疗、预防小儿三种常见肠炎的临床特点3概述1年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%季节：四季均可发病病毒性—秋末、春初细菌性—夏季非感染性腹泻—季节不明显是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因4概述25概述32002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.6定义多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月~2岁）7分类按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月轻度腹泻重度腹泻8病因易感因素（内因）感染（外因）喂养及护理不当（10%）食物过敏及吸收不良9易感因素（内因）消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养10感染（外因）1肠道内病毒感染占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌11感染（外因）2肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）12喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响13食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻14发病机制渗透性腹泻--肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻--肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻--炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻--肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生15发病机制--肠毒素作用水、钠、氯向肠腔转移肠液分泌不耐热（LT）CAMP耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP小肠液总量增加腹泻ATP激活激活腺苷酸环化酶16发病机制--细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠结肠肠壁粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血17发病机制--病毒感染回吸收功能双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍水电解质18发病机制--非感染性腹泻饮食不当食物过量成份不当食物发酵腐败肠腔内渗透压消化功能紊乱渗透性腹泻19临床表现--急性腹泻轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重）脱水：不同程度、不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克20脱水程度的评估轻度中度重度失水占体重(%)55～10＞10精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷皮肤温度正常稍凉凉伴花纹皮肤弹性正常稍差极差尿量稍减少明显减少极少或无尿周围循环正常四肢凉血压低或休克21脱水性质的评估等渗低渗高渗发生率（%）40～8020～502～12失水与失钠比例失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠血清钠(mmol/L)130～150＜130＞150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显22脱水性质的临床判断2324临床表现-迁延性和慢性腹泻似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调25诊断诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱26鉴别诊断生理性腹泻细菌性痢疾吸收不良综合征MalabsorptionSyndrome27治疗--原则调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染28治疗--措施饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗29饮食疗法控制饮食适当禁食暂停辅食注意食物的质和量适量口服ORS30液体疗法--小儿体液平衡特点小儿体液的总量年龄越小，水分的比例越大体液的分布年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱31液体疗法--目的纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能32液体疗法--途径口服静脉33液体疗法--步骤累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒34累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量135确定补液成分等渗脱水：2/3~1/2张低渗脱水：等张~2/3张高渗脱水：1/3~1/8张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成补充累积损失量2累积损失量补充36继续损失量补充确定补液量确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分补充继续损失量一般按1/2~1/3张补给37生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分补充生理需要量38轻症：病因处理中、重症：所需碱性溶液mmol=(40-所测CO2CPVol%)/2.2=(22-所测CO2CPmmol/L)0.7kg=┃BE┃0.3kg通常先使用半量每提高10VOL%CO2CP需补充碱性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco35ml/kg11.2%NaL3ml/kg纠正酸中毒391、先快后慢液体疗法--输液原则2、先浓后淡3、见尿补钾4、随时调整40液体疗法--补钾注意事项见尿补钾静脉补钾浓度0.3%补钾速度：时间4~6小时41液体疗法--口服补液盐（ORS）（oralrehydrationsalts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释42液体疗法--口服补液盐（ORS）--机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液43液体疗法--口服补液盐（ORS）--特性优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)44液体疗法--注意事项新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量滴速宜慢浓度以2/3~1/2张为妥建议补充10%葡萄糖和／或血浆45药物治疗抗生素：庆大霉素细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用止泻剂：止泻宁细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：思密达吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：培菲康恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭46迁延性和慢性腹泻的治疗供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗47预防加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离48几种不同病原所致的肠炎1秋季腹泻粪-口或呼吸道传播6~24月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗轮状病毒肠炎49几种不同病原所致的肠炎2多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养脱水：多为等渗/低渗致大肠菌肠炎50几种不同病原所致的肠炎3常并发于其他感染大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎51病例一：顾沁，女，10个月，于2001年3月2日入院。简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，6～7次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7℃。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺㈠，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长52病例一--病史特点：女婴，10月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7℃。尿量多体征：热平，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。实验室：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。53病例一--诊断及诊断依据诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。54病例一--治疗及观察治疗计划：饮食控制，口服补液预防脱水，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗观察：症状：大便次数及性质体征：脱水体征，注意电解质变化55病例二：陈子豪，男，9个月（10kg），于2001/10/27入院。简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，3～4次/天，渐增至8～9次/天，为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物，非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软，胃纳差，尿量明显减少。体检：T37.8℃，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎，刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，颈软，浅表淋巴结㈠，心肺㈠，全腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差，皮疹㈠，NS㈠。实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠，血柯萨奇病毒抗原(+)10/27：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L10/28：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L血常规：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长56病例二--病史特点：男婴，9月症状：消化道症状：腹泻3天（大便次数增多，3-4次/天至8-9次/天，性质，蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多）伴有呕吐4次，精神软，尿量明显减少。体征：热平，HR130次/分，BP11/8Kpa，精神萎，泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，四肢暖，皮肤弹性差（脱水症阳性），肠鸣音活跃。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2C