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胸痛中心质控水平评价的关键因素郑州市第一人民医院余宏伟胸痛中心质控评价体系•自我检查和主动汇报•数据填报/指标采集•用户/患者调研•飞行检查/现场考察•院前•院中•院后•其它胸痛中心质控指标采集工具胸痛中心质控标准指标制度流程…..PLAN检查评估….CHECK遵循执行……DO改进优化ACTION45%15%5%35%•持续改进2胸痛中心质控评价的难点213•设置哪些？•如何让指标暴露真正的问题？•哪个更重要？•有多重要？•重要程度表达？•评价活动的组织成本+评价工具的开发成本是否能带来对评价对象的足够的鼓励和鞭策作用？•最佳评价周期的选择？•排名和评比的有效？•真实数据上报的动力在哪？作假的惩罚机制？防伪机制？•关键数据如何实时采集？3指标的建立和权重分配过程成本VS结果效用数据真实性和防伪保质质控指标体系新的质控指标体系共15项，兼顾过程和结果过程指标结果指标结构指标总计院前33院中122014院后&单列22小计1422194院前指标序号报告指标考核指标对象指标类型备注1症状到首次医疗接触（S2FMC）时间症状到首次医疗接触（S2FMC）时间；STEMI患者过程指标暂不考核2首次医疗接触至首份心电图（FMC2EKG）时间首次医疗接触至首份心电图（FMC2EKG）时间；≤10分钟以内的比例所有患者过程指标季度平均≤10分钟内亚组：分为救护车，自行来院，转院的患者3EKG远程传输比例≥50%EKG远程传输比例120急救或转运患者过程指标改善趋势，传输方式：如微信，短信等质控指标体系5院中指标-1序号报告指标考核指标对象指标类型备注4首份EKG（远程传输或院内）至确诊时间和比例首份EKG（远程传输或院内）至确诊时间；≤10分钟比例STEMI患者过程指标季度平均≤10分钟内，注释：确诊人员5首次医疗接触至双重抗血小板治疗时间首次医疗接触至双重抗血小板治疗比例、时间；≤30分钟比例STEMI患者过程指标改善趋势6直达导管室比例：绕行急诊及CCU直达导管室比例：≥30%120急救或转运且拟行PPCI患者过程指标改善趋势7非PCI医院停留时间（DIDO）非PCI医院停留时间（DIDO）≤30分钟转运行行PPCI的STEMI患者过程指标改善趋势，建议越短越好质控指标体系6院中指标-2序号报告指标考核指标对象指标类型备注8获取肌钙蛋白时间从抽完血到肌钙蛋白检出时间所有需要检测的患者过程指标平均时间≤30分钟内，9导管室激活时间导管室最后一名人员到位、机器处于开机状态STEMI患者过程指标季度平均≤30分钟内，10D2B时间D2B时间；≤90min比例STEMI患者过程指标季度平均时间≤90min，达标率75%以上，或改善趋势11FMC2B时间FMC2B时间；≤120min比例转运行行PPCI的STEMI患者过程指标改善趋势，建议越短越好质控指标体系7院中指标-3#报告指标考核指标对象指标类型备注12D2N时间D2N时间；≤30min比例≥75%行溶栓治疗的STEMI患者过程指标改善趋势，建议非PCI医院比例越高越好13溶栓比例需要溶栓的患者溶栓治疗比例行溶栓治疗的STEMI患者过程指标改善趋势，建议非PCI医院比例越高越好14即刻血管再通率：即刻血管再通率所有行PPCI或溶栓的患者结果指标改善趋势15强化他汀治疗比例24小时强化他汀治疗比例ACS患者过程指标暂不考核质控指标体系8院中指标-4序号报告指标考核指标对象指标类型备注16β受体阻滞剂比例β受体阻滞剂使用比例ACS患者过程指标暂不考核17院内死亡率院内死亡率（心源性及非心源性）所有STEMI患者结果指标暂不考核院后指标15质量改进会：须上传会议记录和照片质量改进会次数所有已通过认证的胸痛中心结构指标每季度至少一次14出院带药医嘱出院带药（DAPT,ACEI/ARB,他汀，β阻滞剂）总比例所有STEMI患者结构指标改善趋势单列指标质控指标体系9质控指标评价的关键因素限期填写及时审核和归档能反映胸痛中心动态同一个周期比较足够比例的病历基础项完整的病历能反映胸痛中心的全貌真实及时完整没有臆想的数据经过严格校验审核能反映胸痛中心真实水平10质控指标评价的关键因素填写完毕后，多少天审核完毕？多少天必须归档？病历填写的起点在哪？急救车？抵达医院大门？抵达急诊分诊台？还是更早的呼叫电话？新增患者建档后，多少时间内完成急救信息？胸痛诊疗完成后，多少时间内完成填写？出院后多少天病历须填写完毕？及时的定义多少时间内算及时？哪些指标需要及时？哪些指标可以相对不及时？及时11质控指标评价的关键因素当下仅满足认证和质控需要如何规划更长远的需要对不同完整程度，如何评价？哪些是有条件基础项？仅在某些条件下必须填写对不同类型的胸痛中心，完整要求是否应该有差别？完整的定义？多少项才算完整？哪些是基础项必须填写？完整12质控指标评价的关键因素有没有无法作假的方法工具？对不同比例的真实，如何评价？有没有鼓励如实填报的措施？所有的数据都必须真实？还是有部分相对可以不做要求？真实的定义？多少比例的真实才算真实？数据不吻合的原因如何追究？真实13•三级核查----数据收集录入及时•二级质控----数据质量实时监控•及时更新----胸痛表格多次更新•反馈总结----定期反馈总结整改质量控制：管理制度值班人员数据管理员数据质控员协调员医疗总监联合例会质量分析会典型病例讨论会14时钟统一原则原始资料数据的收集和记录影音资料辅助核实杜绝造假胸痛中心数据的原始记录核查15数据库填报与管理数据库的完整性，应满足以下全部条件：所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断ACS患者的登记比例应达到100%STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%。（STEMI患者的关键时间节点详见数据库填报平台）16数据库填报与管理数据资料的溯源性：确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院、知情同意等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书、电话录音、监控录像、时间自动采集器、访谈病人等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟。17时钟统一典型病例讨论定期联合会议质量分析会议培训教育奖惩XXX医院胸痛中心联合例会制度急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病有急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等，为了做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要院内外各相关部门共同配合才能做好胸痛中心的工作。为协调好各个部门和单位的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。1.会议时间胸痛中心联合例会每半年举行一次，时间为每年6月及12月的第四个星期五下午15：00举行（如时间有改变另行通知）。2.会议地点XXX医院XXX会议室。3.参加人员胸痛中心委员会全体成员、核心科室成员（心血管医院及急诊科）、院内其他相关科室领导、XXX市急救中心、基层医院、XXX社区医院。4.会议讨论内容1)胸痛中心的阶段性工作总结（行政总监汇报）2)区域协同救治中存在的问题3)网络医院社区医院的发展、培训、义诊、宣教等运行情况4)近期工作计划5.联合例会制度有专用的笔记、签到表。照片：包括授课人及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的授课场景的照片或视频资料。XXX医院胸痛中心XXXX年XX月XX日（模板）反馈总结—定期总结及时整改18持续改进—以“数据”说话2014201520162017指标平均值平均值平均值平均值首次医疗接触到首份心电图10.1510.925.063.94首份心电图到确诊时间7.617.133.991.09心电图远程传输比例(%)5.561.1885.2489.68肌钙蛋白抽血到报告时间111.1945.5316.9516.46门—球时间125.0976.3465.2563.85导管室激活时间32.9818.984.866.15120绕行急诊和CCU到达导管室比例（%）33.3353.3080.2080.22自行来院绕行CCU到达导管室比例（%）2564.6694.1691.6619质量控制至关重要自我检查的合理依据持续改进的基本前提科室管理的有力保证诊疗水平的提升手段20