优质护理服务评价细则(2014版)

1附件2优质护理服务评价细则（2014版）评价标准说明：评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作项目基本要求评价要点档次评价方法1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理各项指标符合要求：C实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容符合“C”，并：B1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力符合“B”，并：A1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务1-2护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求各项指标符合要求：C实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：12符合“C”，并：B访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定符合“B”，并：A1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好1-3人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务各项指标符合要求：C实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范1.护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定符合“C”，并：B1.上述制度和规定得到落实符合“B”，并：A1.护士对工作环境满意2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效1-4仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案各项指标符合要求：C实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容符合“C”，并：B1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施符合“B”，并：A1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求1-5后勤保障后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局各项指标符合要求：C实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况符合“C”，并：B1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好32.设备科定期下临床保养、维修设备给药服务和饮食服务的满意度3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务符合“B”，并：A1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效1-6信息系统医院信息系统能够为临床护理服务提供支持各项指标符合要求：C实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合“C”，并：B1.有门诊预约挂号系统2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统符合“B”，并：A1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求1-7护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高各项指标符合要求：C实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定4.护士每年离职率≤10％符合“C”，并：B1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施符合“B”，并：A1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高2.护士每年离职率≤5％42.实施科学护理管理项目基本要求评价要点档次评价方法2-1组织体系建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责各项指标符合要求：C实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合“C”，并：B1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力4.各护士长具有中级专业技术职称符合“B”，并：A1.优质护理服务管理体系有效运行2-2相关制度根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实各项指标符合要求：C实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等2.有培训计划，定期开展培训符合“C”，并：B1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实符合“B”，并：A1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进2-3科学设岗按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件各项指标符合要求：C实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件符合“C”，并：B1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配符合“B”，并：A1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效52-4护士调配2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理各项指标符合要求：C实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；查阅护理人力资源相关资料1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案符合“C”，并：B1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配符合“B”，并：A1.护士由护理部门统一调配，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案各项指标符合要求：C实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并：B1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用2.对储备人员有培训、考核符合“B”，并：A1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进2-5培训与考核2-5-1根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训各项指标符合要求：C实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划2.有护士在职继续教育培训与考评制度3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定符合“C”，并：B1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.有培训的实施记录符合“B”，并：A1.护士有较强的临床实际工作能力2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求62-5-2培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。各项指标符合要求：C实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士2.医院有专科护士培养使用制度3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划符合“C”，并：B1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才2.有培训效果的追踪和评价机制符合“B”，并：A1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好2-6调动积极性建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性各项指标符合要求：C实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护