高等学校毕业生体格检查表

高等学校毕业生体格检查表院校：编号：姓名性别出生年月日2寸免冠登记照文化程度民族职业籍贯省市县婚否所在系、专业班号既往病史体检单位骑缝章（上由毕业生本人如实填写）W五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部喉咽口腔唇腭门齿口吃其他外科身长体重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢平趾足关节其他内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸部放射线检查其他检查检查结论负责医师签字（盖章）体检单位意见体检医院（盖章）备注体检日期年月日