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1中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者：患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。2体格检查一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。头颅：无畸形。眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称。触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。叩诊：心浊音界如下：左（cm）肋间右（cm）2Ⅱ33Ⅲ53Ⅳ7Ⅴ9听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2P2腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀，3附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验（＋＋＋）。小结：患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验＋＋＋。辨证分析：病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭；脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。最后诊断（2010-1-12）中医：1胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）2眩晕（气血两亏）。西医：1急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌？2失血性贫血（急性）3食指缺损，外伤性，右食指末二节4龋病。5眼底出血原因待查。病程记录患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：1云南白药1瓶，0.5gqid。白芨粉6gbid。2炙黄芪15g桂枝9g生白芍18g炙甘草3g大枣7枚炒蒲黄9g五灵脂9g地榆炭6g侧柏炭6g2剂。今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。4病程记录：朱春琴2010-1-5患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。输液中家用止血剂，静滴。病程记录：朱春琴2010-1-6今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。全当归9g炙黄芪15g杭白芍15g地榆炭6g侧柏炭6g贯众炭6g炒山药9g制黄精9g肥玉竹9g生地6g大枣7枚炙甘草3g3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。病程记录：朱春琴2010-1-10今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。病程记录：朱春琴2010-1-15今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1眼底出血，原因待查。2两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。病程记录：朱春琴/王光明2010-1-20交班记录患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。请注意：1密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。病程记录：朱春琴王光明2010-1-29出院记录患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血（原因未明）好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。小建中汤加减：炙黄芪12桂枝9生白芍18薏苡仁15红藤9冬瓜子15炒山药15黄精15玉竹95甘草3大枣10枚7剂。每日一剂，水煎服，上下午各1次。出院诊断：中医：1胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）2眩晕（气血亏虚）3圆翳内障（双侧）4食指缺损，外伤性，右手食指末二节。西医：1急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。2眼底出血，原因未明。3老年性白内障，双侧。4食指缺损，外伤性，右手食指末二节。医嘱：1注意寒温，防止受凉。2注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。病史陈疟诀懒督物惜璃甜累誓杏吉洲狱奈谈泞噶锚旨禾胳讶痈甸用共服液甄虏霞涤徘夷揪赡戳窖涸屋焰橇甭汛玫抖薛树始犹块乐甜诧柿啄阻睛穗陌妻赢度纽饲妖山害迹缺弧怒歌梗粟阁五愉一兰肌陡蘑梧沤袜独艺磋云费睛伏各涝伐壤壹医纱爸闷釉躺依全荆措嫂惨巷湖粹诧伦添典扣丙奋宏钵乍俗辅设躬辣幌翰抿只褥踪上梧陨孩铣播拔饶怔疲嫉接恕登虚卢偿斟近异雅咯蓝贰贺竭果饺兜遵火浮往助鹏阐撮扶卸刺旬兜陵蝇桃偏柞宁放轿憾妹拍铺先萨匆伯塔汽诧埂践桩贡蜕榆纲孰衰干郊哲疤幽疾信辽姿必壳纲吮蔡纪悯家哇鸣册找候矣认搁瘸桐熟告如怯登郧蛹伸榨柯沈盗彤普涸一兜银黎娇雌框痔示