辨证

第八节辨证重医附一院中医科徐婧钰学习目标1.掌握辨证、八纲辨证、脏腑辨证的概念。2.掌握八纲辨证各证型的主要临床表现。熟悉脏腑辨证的临床表现。3.能够熟练运用八纲辩证、脏腑辨证理论知识进行辩证。一、概述概念：症：症状。疾病表现于外的单个现象。证：证候。疾病处于某一阶段时的病理概括。即不是症状也不是病名。病：是对疾病全过程的特点与规律所做的概括。辨证：运用中医理论，将四诊收集的病史资料进行综合分析，判断疾病的病因、病位、病性及邪正盛衰变化，从而作出诊断的过程。症与证症是现象（辨证的依据）证是疾病的本质（辨证的结果）二、辨证方法八纲辨证脏腑辨证卫气营血辨证六经辨证三焦辨证三、八纲辨证概念：八纲：指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。八纲辨证：根据四诊收集的资料，概括病变的病位、病性及邪正盛衰变化，从而归纳为阴阳表里寒热虚实八类证候。（一）表里表里是判断疾病病位、病情轻重和病势的一对纲领。表证1、概念：表证是六淫侵袭人体肌表而产生的证候。2、病因病机：皮毛卫气受遏六淫表证口鼻肺气失宣3、临床表现：必有症状：恶寒特有症状：鼻塞、流清涕、脉浮常见症状：头身痛一般症状：舌淡红、苔薄白、咳嗽、发热（二）里证1.概念：泛指疾病深入于脏腑、气血、骨髓所表现的证候。2.病因病机:表证不解,病邪入里里证外邪直入,侵犯脏腑里证情志内伤,饮食劳倦里证3、临床表现：–不同病位，表现各异。–基本特征：无新起的恶寒发热。–主要表现：脏腑症状。（三）表里证鉴别要点：病因病位病势病程临床表现恶寒、发热，表证六淫表轻短苔薄，脉浮表邪入里病位不同，里证里重长脏腑功能失调表现各异（四）表证与里证的关系（自学）（二）寒热寒热是辨别疾病性质的一对纲领。阳盛则热，阴盛则寒阳虚则外寒，阴虚则内热寒证1、概念:寒证是感受寒邪或阳气受损，机体机能活动减弱所表现的证候。2、病因病机：外感寒湿寒盛伤阳寒证阳虚生寒温化失职3、临床表现：冷、淡、稀、润、静畏寒喜暖、口淡不渴、面白肢冷，小便清长，大便稀溏。舌淡苔白润、脉迟。（二）热证1、概念:热证是感受热邪，或阳亢阴衰，机体机能活动亢进所表现的证候。2、病因病机：外感暑热过食辛辣阳热炽盛热证阴虚生热3、临床表现：热、赤（黄）、稠、干、动发热喜冷、口渴喜冷饮面红目赤，大便结，小便短赤舌红苔黄、脉数。（三）寒热证鉴别要点：证型面色四肢寒热口渴大便小便舌象脉象寒证淡白冷怕冷不渴稀溏清长舌淡苔白迟热证红赤热怕热口渴干结短赤舌红苔黄数（四）寒证与热证的关系（自学）（三）虚实虚实是判断疾病发生发展过程中正邪双方盛衰变化的一对纲领。“邪气盛则实，精气夺则虚”“万病不出于虚实两端”虚证1、概念：虚证是人体正气不足，脏腑功能减退，临床上出现一系列以正气虚衰为矛盾主要方面、以虚弱、衰退、不足为主的证候。2、病因病机：调摄不当先天不足虚证疾病或误治后天失养3、临床表现：证型主症舌脉气虚证面色无华，气短乏力舌淡，自汗，动则加重脉虚弱血虚证面唇苍白，头昏眼花舌淡，心悸失眠脉细无力阴虚证两颧发红，潮热盗汗，舌红少苔，手足心热，咽干欲饮，脉细数阳虚证面色白，畏寒肢冷，舌淡苔白，口淡不渴脉弱实证1、概念：实证是邪气亢盛，正气未衰，邪正斗争剧烈，临床上出现一系列以邪气盛为矛盾主要方面、病理反应剧烈、有余的证候。2、病因病机：外感病邪气滞、痰饮、瘀血阻滞脏腑气机实证虫积、食积3、临床表现特点：形体壮实，声高息粗，脘腹胀满，胸闷烦躁，大便秘结，小便不利，苔厚腻，脉有力。（三）虚实证鉴别要点（四）虚证与实证的关系（自学）症证病程体质形态疼痛二便舌象脉象虚证久病虚弱精神萎靡气短懒言隐痛喜按大便稀溏小便清长舌淡嫩苔薄脉弱实证新病壮实精神亢奋声高气粗疼痛拒按大便秘结小便短赤舌质老苔厚脉有力（四）阴阳阴阳是概括病证类别的一对纲领，是八纲的总纲。阴证：里证、寒证、虚证阳证：表证、热证、实证阴证凡抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪为阴邪。例如：外感风寒脾阳虚阴虚1.概念阴虚体内津液精血等阴液亏虚而无以制阳，滋润濡养等作用减退所表现出的虚热证候，属虚证热证。2.临床表现形体消瘦，口燥咽干，潮热，颧红，五心烦热，盗汗，小便短黄，大便干结，脉细数。阳证凡兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪为阴邪。例如：外感风热肝阳上亢阳虚1、概念：阳虚体内阳气亏损，温煦，推动，蒸腾，气化等作用减退所表现出的虚寒证候。2、临床表现：畏寒，面白肢冷，口淡不渴或喜热饮，自汗，小便清长或尿少浮肿，大便稀溏，面色白，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。亡阴1.概念体内阴液大量耗伤，严重不足而表现出的危重证候。2.临床表现汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦燥扰，恶热，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数。亡阳1.概念体内阳气极度衰弱，而表现出阳气欲脱的危重证候。2.临床表现冷汗淋漓，汗质清稀，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气危，面色苍白，舌淡而润，脉危欲绝。八纲间的关系相兼：两纲以上的症状同时出现。虚寒虚表里实热实转化：一定条件下，各纲证侯性质可向对立面转化。夹杂：可同时出现两纲以上性质对立的症状。真假：病危时可出现与病性相反的假象。卫气营血辨证鉴别表•证型病机辨证要点治法卫分证热郁肌表肺失宣降发热、微恶寒，口微渴，脉浮数辛凉解表气分证热结胃肠里热亢盛大热、大汗、大渴、脉洪大清热生津营分证热陷心营扰乱心神身热夜甚、心烦不寐，舌红绛清营透热血分证瘀热内阻动血耗血斑疹、出血，舌深绛凉血散血四、脏腑辨证在认识脏腑的生理活动、病理表现，结合八纲、病因、气血等理论，通过四诊收集病情资料，对疾病证候进行分析和归纳，借以推究病因、判断病位、病性以及正邪盛衰状况的辨证方法。主要内容心病辨证肺病辨证脾病辨证肝病辨证肾病辨证病例李某，女，58岁，会计。因失眠3月余就诊。症见：夜间入睡难、心烦、多梦、盗汗、口干喜饮、手足心热、面色潮红、舌红苔少、脉细数。西医诊断：更年期综合症（一）心病辨证主症：心悸、失眠、健忘、神志异常。病因病机：1.思虑劳神、先天不足、久病伤心导致虚证。2.痰饮、瘀血、火扰、寒凝、气郁引起实证。虚证证型主症特点舌象脉象心气虚心悸、气短、自汗、胸闷身倦乏力舌淡苔白脉细弱结代心阳虚形寒肢冷舌淡胖苔白滑心血虚心悸、失眠、健忘、多梦面白无华舌淡苔白脉细心阴虚两颧发红舌红少苔脉细数实证证型主症舌象脉象治法心火亢盛心烦失眠面赤口渴尿黄便结舌尖红苔黄脉数清心泻火心血瘀阻心悸怔忡胸闷刺痛舌紫暗有瘀点瘀斑脉细涩活血化瘀病例李某，女，40岁，教师。因咳嗽2天就诊。症见：咳嗽，咯痰，痰稀色白，伴恶寒，微发热，头身疼痛，鼻塞，流清涕，口不渴。舌苔薄白，脉浮紧。西医诊断：上呼吸道感染（二）肺病辨证主症咳喘、咯痰、鼻塞流涕。病因病机：久病劳（痨）伤肺气阴虚卫外不固六淫、痰湿肺失宣降水液失调呼吸异常虚证证型主症舌象脉象治法肺气虚咳喘无力气短乏力易于感冒舌淡脉虚补肺益气肺阴虚干咳少痰鼻咽干燥，潮热颧红舌红少津脉细数润肺养阴实证证型主症舌象脉象治法风寒束肺咳喘、咯痰+风寒表证苔薄白浮紧祛风散寒宣肺止咳风热犯肺咳喘、咯痰+风热表证苔薄黄浮数疏风清热宣肺止咳寒痰阻肺咳喘、痰多色白易咯，胸闷苔白腻滑化痰除湿痰热壅肺咳喘、痰多色黄质稠，胸痛发热苔黄腻滑数清热化痰病例王某，女，36岁，工人。因反复腹泻1年余就诊。症见：大便时溏时泻，多因进食生冷或油腻食物后诱发，伴腹胀隐痛喜按，畏寒肢冷，神疲乏力，语音低微；舌淡苔白，脉沉弱。西医诊断：慢性结肠炎（三）脾病辨证主症：腹胀痛、腹泻、纳差、便溏、水肿、内脏下垂、出血。病因病机：饮食、劳倦、思虑脾气下陷脾气虚病后失调（阳虚）脾不统血饮食不节外感湿热内侵、失治、误治实证外感寒湿虚证证型主症舌象脉象治法脾气虚脾气下陷脾不统血腹胀纳差+气虚证。久泻、脱肛内脏下垂。出血舌淡有齿痕缓弱健脾益气脾阳虚腹胀纳少大便稀溏+阳虚证舌淡胖苔白滑沉迟健脾温阳实证证型主症舌象脉象治法寒湿困脾腹胀纳差口淡乏味头身困重舌淡胖苔白腻脉濡缓散寒除湿助脾健运脾胃湿热腹胀纳差呕恶厌食身目发黄舌质红苔黄腻脉滑数清利脾胃湿热病例吕某，女，36岁，工人。因月经紊乱3月余就诊。患者于四月前因家事生气后出现胁肋胀痛不舒，时作时止，喜叹息。此后三月月经前后不定期，伴痛经，月经量少夹血凝块，经前2—3天乳房胀痛不适。舌淡红有瘀点，脉弦。西医诊断：乳腺增生痛经（四）肝病辨证主症：胁痛、情志抑郁或急躁、眩晕、肢体震颤、手足抽搐、月经不调、出血或黄疸等。病因病机：情志所伤肝失疏泄气郁化火上逆火伤肝阴阴不制阳肝阳上亢阳亢失制肝阳化风实证寒邪、火邪、湿热内犯久病失养它脏累及肝阴、肝血不足虚证失血实证肝气郁结：情志抑郁，胸闷善太息，胁肋胀痛，舌苔薄白，脉弦。肝火上炎：头昏胀痛，面红目赤，口苦咽干，便秘尿黄，耳鸣，舌红苔黄脉弦数。肝阳上亢：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，舌红少津，脉弦有力或细数。肝胆湿热：胸胁胀痛，黄疸，妇女带下黄臭，外阴瘙痒，舌红苔黄腻，脉弦数。虚证证型主症舌象脉象治法肝血虚眩晕耳鸣两目干涩肢体麻木+血虚证舌淡细养肝补血肝阴虚+阴虚证舌红少津细数滋补肝阴病例张某，男，60岁，工人。因颜面四肢水肿1月余就诊。症见：颜面四肢水肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，伴腰酸冷隐痛，畏寒肢冷，小便清长。舌淡胖边有齿痕，脉沉细。西医诊断：慢性肾功不全（五）肾病辨证主症：腰膝酸软，水肿，小便不利，生长发育生殖机能异常。（以虚为主）病因病机：肾精亏虚生长发育生殖受损阴虚失于濡养先天不足肾久病重病阳虚温煦推动减弱肾气不足肾不纳气失于固摄虚证证型主症舌象脉象治法肾阳虚腰膝酸软、+阳虚耳鸣、性水肿机能下降、+阴虚齿发早脱舌淡胖脉沉细温补肾阳肾阴虚舌红少苔脉细数滋补肾阴思考题1．八纲辨证是哪八纲？2.阴虚的临床表现？3.下列哪项是寒证的主要临床表现：A畏寒喜暖B无汗C头痛D水肿E口渴饮水不多谢谢!