百草枯中毒救治与护理

百草枯中毒救治与护理深医急诊邹林2016.3.10背景资料百草枯（paraquat，PQ），又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。全球广泛使用的有机杂环类接触性除草剂和脱叶剂。百草枯中毒(paraquat,PQ)已成为继AOPP之后日渐增多的农药中毒,病死率高﹥80%以上。百草枯(20%溶液,克芜踪)致死量5-15ml。可经胃肠道、皮肤、和呼吸道吸收，造成组织细胞膜脂质过氧化，特别是肺组织损害是其主要致病机制。临床表现多系统损害，目前尚无特效治疗既往史：平素身体健康，无乙肝病史及其密切接触者，无外伤史，无血制品输入史，无过敏史，预防接触史随当地。家族史：父母、兄弟均体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。一般资料基本情况：温XX，男，19岁，未婚，农民主诉：6小时前自服农药30ml现病史：六小时前患者生气后口服农药30ml，当时迅速出现恶心、呕吐，口腔烧灼感，轻度溃疡，伴头晕，无呕血，无意识不清，无二便失禁，无肢体抽搐，无呼吸困难。速被家人送往当地医院，予清水洗胃后，为进一步诊治速来我院。我院急诊再予清水洗胃，诊断为“急性中毒？”。体格检查T：35℃P：80次／分R：18次／分BP：127／97mmHg患者意识清，精神萎靡，呼吸稍促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。实验室检查结果参考区间WBC18.2x109/L（4-10）x109/LGRA88.5%52-72%血常规结果参考区间ALT1100U/L0-40U/LAST1994U/L0-40U/L血生化辅助检查肺部X线检查：未见明显异常ECG：见心肌缺氧损伤或坏死等表现毒物分析送检百草枯诊断要点患者情况ＰＱ服用史本人的描述ＰＱ服用的证据空的百草枯包装；残留物临床征象：呕吐、黏膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）剧烈呕吐；粘膜红肿疼痛或溃疡形成毒物检测：血液，尿液血液含微量，尿液含中量百草枯中毒轻型摄入ＰＱ的量＜２０ｍｇ／ｋｇ（成年人口服２０％溶液少于５ｍｌ），无临床症状或可出现呕吐、腹泻，预后好，多能完全恢复。中到重型摄入ＰＱ的量达到２０～４０ｍｇ／ｋｇ，服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡；１～４ｄ内可出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血压和心动过速；１～２星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积液；随着肺纤维化加重，肺功能逐渐恶化；部分患者可存活，但多数患者２～３周内死于呼吸衰竭。爆发性摄入ＰＱ的量超过４０ｍｇ／ｋｇ，病死率高，服后立即呕吐，数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能障碍或衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等，１～４ｄ内多数死于多器官功能障碍。临床分型•百草枯为一种电子受体，入人体可活化产生大量自由基，造成组织细胞损害。•肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性。百草枯蓄积在肺泡1型细胞和2型细胞，高浓度的百草枯积聚在肺和肾的细胞，影响其氧化还原反应，产生对组织有害作用的氧自由基，破坏细胞防御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。中毒机制救治原则1.立即终止接触百草枯2.清除尚未吸收的毒物3.促进已吸收的毒物排出脱污衣，反复冲洗、漱口洗胃、导泻利尿、血液净化4.一般支持治疗镇痛镇静、抑酸抗炎、补充能量1、皮肤接触中毒：立即脱去被污染的衣物，肥皂水彻底清洗,若眼部污染者立即用清水冲洗不少于1５ｍｉｎ。清洗口腔可用多贝尔氏液或洗必泰漱口液。2、抗氧自由基治疗：维生素E、维生素C、维生素B1、烟酸及超氧化物酶等可破坏氧自由基。如何治疗3、口服中毒：立即洗胃：用30%白陶土水或1%肥皂水或泥浆水加活性炭50―100g反复洗胃，尽量彻底。导泻：15%漂白土或活性炭混悬液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸镁100ml顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止。加入2-5%的碳酸轻钠效果更好。注：未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效，而且需同时使用甘露醇或硫酸镁等泻剂如何治疗4、血液净化（一般血液灌流与血液透析相串联）12h内是进行血液净化的最佳时机，但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行血液净化。5、液体疗法补液、利尿，保证足够的尿量，促进毒物经肾排出治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。6、抗炎、阻止肺纤维化形成：肾上腺皮质激素如甲强龙80--120mg/d,静滴，连用3d。环磷酰胺(5mg/kgd静滴，总量4g)和地塞米松(8mg静滴，3次/天，持续2周)。如何治疗7、一般支持治疗合理氧疗：给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。在明显缺氧时可低浓度、低流量给氧，仅在PaO240mmHg或出现ARDS时才用21%氧气吸入。必要时可用PEEP机械通气。镇痛镇静：因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。抗生素使用：推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。如何治疗1、严密观察病情变化意识、瞳孔、心率、心律、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等。准确记录尿量，必要时留置导尿，仔细观察尿液性状、颜色，有无肉眼血尿，有无少尿、无尿。仔细观察呕吐物及大便颜色、性状及量，以判断有无消化道出血。如何护理如何护理2、消化道的护理唇、口腔、咽及食管粘膜灼伤、溃烂，3d后进行性加重，1周左右后稳定，严重者可发生食管穿孔。为缓解疼痛，利多卡因稀释反复含漱，喷洒西瓜霜喷剂。重点是口腔护理，早期鼓励患者餐前、餐后漱口，早晚用棉球清洁口腔，用口泰或金银花中药煎水漱口，禁用牙刷，免伤粘膜。口服维生素B类药物，促进溃疡愈合。如何护理３、呼吸道的护理低浓度低流量吸氧。肺是百草枯中毒的靶器官，晚期易形成肺纤维化。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸。及时湿化气道、翻身、拍背、吸痰。如何护理4、心理护理应根据患者不同时段的心理状态及个性特征给予不同的心理护理。通常早期表现为激动、愤怒、烦躁、不配合治疗；中期表现为后悔、抑郁；后期则表现为恐惧、悲哀。护士应抓紧实施心理疏导的关键时期，采用理解、同情、倾听、关心等心理护理，了解其内心的情感反应，用亲切的语言，真诚的爱心来对待他们，使他们树立生活信心；帮助其分析产生矛盾的原因，提出诚恳的建议；并要保守秘密，维护患者的隐私和自尊，以利于病人的精神状态得到良好恢复。在正确开导患者的同时，务必做好探视者的工作，探视者对患者要理解和尊重，多讲患者以往的优点，采用和蔼可亲，乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，大惊小怪甚至讽刺责怪。医护人员及其家属尽量不在患者面前谈论病情及预后，及时将良性信息反馈给患者，并在病房制度允许的情况下尽可能满足患者需求，让其亲人陪护，使患者的心理获得一份安全和慰藉。如何护理如何护理个别患者一心寻死，对生活彻底失去信心，入院后有再自杀的倾向，表现为情绪非常对抗，拒绝治疗、护理、探视及进食，并企图拔除各种监护导线和治疗管道，甚至用头部撞击床档，挣扎下床去寻死。此类患者早期应加强防护，用护栏及约束带加以固定，专人昼夜守护。待情绪稳定，再晓之以理，动之以情，告之遇事要冷静，求大同、存小异，通过正常途径解决矛盾，最终打消再轻生的念头，树立起对生活的信念以及自尊自强的人生观，积极主动配合治疗及护理。服毒量白细胞治疗早晚肺部损害百草枯通过中性粒细胞产生氧自由基，血象常有白细胞增多，而据观察，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常提示预后不良（死亡）。分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血为主。服毒量小者，常在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。预后是否空腹中毒途径健康教育加大百草枯危害的宣传力度,提醒农民朋友们要正确使用,防止误服,并提醒果农及菜农不要使用此类除草剂。百草枯中毒病情急,变化快,并在短时间迅速出现多脏器功能衰竭而死亡,其毒性剧、病死率高，告知其药物对人体损伤的不可逆性，并加强药物的管理。患者出院应该告知其治疗效果，嘱其定期复查。123了解PQ的潜在肺毒性，不要掉以轻心，延误中毒后30分钟内白金时间和中毒后2小时黄金抢救时间吸氧，慎！慎！慎！特效治疗，急！急！急！结束语谢谢聆听