高处坠落事故调查报告

四川九天建设工程有限公司“2·24”一般高处坠落事故调查报告2019年2月24日9:50左右，四川九天建设工程有限公司在该公司承包的四川女娲建材有限公司入库入窑提升机维修工程中发生一起高处坠落事故，致一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定，安州区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区纪委监委、区总工会、区工业信息化和科技局等有关部门人员组成的四川九天建设工程有限公司“2·24”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查勘了事故现场，调查询问了有关当事人，提取查阅了相关资料。经过深入地调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议和事故防范整改措施。现将调查情况报告如下:一、维修工程、事故相关单位及现场的基本情况（一）维修工程基本情况四川省女娲建材有限公司的机电设备维护维修施工工程由四川九天建设工程有限公司承包，并于2018年12月12日正式签订了《机电设备维护维修施工工程施工合同》（以下简称：施工合同），对预热器优化改造机械施工的工程内容、总价、期限等进行了约定，并在第六条第三项约定“施工期间发生合同以外的检修项目，由双方现场协商，并订立补充协议”。四川省女娲建材有限公司在工程收尾阶段，检查发现提升机机壳出现破损，2019年2月11日，女娲建材预维室主任崔前军和九天建设沟通想临时增加入库入窑提升机维修工段，双方协商后于2019年2月15日确定增加。针对本次入库入窑提升机维修具体方案，女娲建材在2019年2月21日和2月22日的春节大修例会上和九天建设代表方共同讨论确定了机壳修补方案。（二）事故相关单位情况1.建设单位：四川省女娲建材有限公司，该公司位于绵阳市安州区雎水镇青云村，成立于2008年8月26日，法定代表人：张子斌，经营范围：水泥制造、销售。2.施工单位：四川九天建设工程有限公司，该公司位于广元市利州区万源新区，成立于2004年6月4日，法定代表人：毛荣。具有安全生产许可证，证件编号：（川）JZ安许证字[2005]000027，有效期至2020年3月27日；具备冶金工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务施工劳务不分等级资质，证书编号：D351410025，有效期至2020年11月10日。（三）施工组织与事故现场基本情况1.施工组织情况九天建设通过西南水泥公司统一招标到女娲建材承包机电设备维护维修等一系列维修工程，本次维修工程未设置项目部。九天建设法定代表人毛荣委托九天建设安全员魏正国为公司代理人执行本次维修合同、办理有关的施工组织、安全、验收、结算等相关事宜，同时负责现场安全生产管理和相关事务联系及协调工作。本次维修工程，现场安全生产管理人员是魏正国，技术员是闵亨振，死者马润君身份是带班班组长。2.事故现场情况事故现场为四川省女娲建材有限公司提升机生料均化库顶平台，事发前，死者马润君正组织该班组成员王文宣对平台钢板进行切割（见图），平台距离地面为51.7米，属于高处作业1。事发现场有一吊篮、已连接氧气及乙炔的管的气割枪、安全带和1《高处作业分级》（GB/T3608-2008）第3.1条高处作业：在距坠落度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。提升机外壳护笼及已连接氧气、乙炔管的气割枪安全带新开的长约1.09m、宽约0.71m的孔洞，洞中间有两根横梁。一个新开的长约1.09m、宽约0.71m的孔洞。洞口中间有两个钢架横梁，被切割下来的钢板，是由两块钢板拼接而成的，死者马润君身上未佩戴安全带或安全绳，马润君坠落点周围有少量人体组织。二、事故概况（一）事故发生经过2019年2月24日7：30，安全员魏正国召集各班组举行班前会，魏正国在班前会上安排马润君及其班组上到提升机平台上做壳体修补的准备工作，包括把吊篮焊接完成、把葫芦挂好等一系列工作，做好之后待魏正国及女娲建材的人到场检查讨论后，再进行割平台以及下笼吊人的工作。马润君带领班组成员王文宣、闫培发、安天义三人上到平台，马润君安排王文宣寻找吊篮底部的踏脚板，安天义到平台下一层找焊条。大约9点左右，在未完成吊篮焊接、未把葫芦挂好的情况下，马润君开始对平台进行气切割。王文宣将找到的钢板放在吊篮里面后，马润君便安排安天义将钢板和吊篮焊在一起，让王文宣接替他自己完成对平台另外两边的气切割工作。王文宣完成另外两边的气切割后，将割枪递给从提升机外壳一侧过来的马润君，在马润君接过割枪掉头的瞬间，王文宣立即蹲下准备抓住切割完的铁板。突然铁板翘了起来，王文宣看到马润君保持手举过头顶的姿势和铁板一起往下掉，此时在一边的闫培发和在下层找焊线的安天义也听到响声，发现马润君坠落，立即向楼下跑去。（二）事故报告及应急处置情况魏正国及女娲建材相关人员在事故发生后，第一时间到达现场，报警并拨打了120，安州区第二人民医院随后到达现场进行救援。由于伤势过重，救护人员到达现场后马润君已无生命迹象。区应急管理局、工信等部门及雎水镇政府接报后迅速派人赶赴现场调查取证。区工信局向九天建设下达了暂停施工指令，责令女娲建材妥善保护事故现场和相关证据。（三）善后处理情况事发后，九天建设积极与死者家属沟通协商，达成协议，补偿家属丧葬费、一次补助赔偿金、供养亲属抚恤金等共计费用人民币130万元整，善后处理工作全部完成，没有引发社会不稳定因素。（四）事故造成的人员伤亡及直接经济损失事故造成一人死亡，死者马润君，男，29岁，山西省山阴县马营庄乡南辛寨村人，身份证号：1406211990****6414。根据四川民生法医学司法鉴定所鉴出具的文证审查意见书：死者马润君符合高坠致严重颅脑毁损伤死亡。此次事故造成的直接经济损失约为155万元。三、事故原因和事故性质（一）直接原因带班班组长马润君安全意识淡薄，在高空作业时未佩戴安全带，踩中已经切割完成无足够支撑力的钢板，导致其自身从高处坠落，是发生本起事故的直接原因。（二）间接原因1.带班班组长马润君未按事先拟定好的操作程序进行作业，违规对提升机平台进行切割，将自身及其班组人员置身于不安全环境中，是造成本次事故的主要间接原因。2.九天建设未认真履行安全生产主体责任，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，相关作业人员未按照国家要求规定经专门的安全作业培训取得高处作业资格证、焊接和热切割作业操作证；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用安全带，是导致本次事故发生的重要间接原因。（三）事故性质通过对事故现场勘察、查阅资料、询问证人、技术鉴定,并对场地、人员因素的综合分析，事故调查组认为：四川九天建设有限公司“2·24”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对责任公司的处理意见九天建设未认真履行安全生产主体责任，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；高处作业人员未按照国家要求规定经专门的安全作业培训取得高处作业资格证、焊接和热切割作业操作证；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用安全带,对这起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条2、第二十七条3以及第四十二条4的规定，建议由绵阳市安州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第2《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。3《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训。取得相应资格，方可上岗作业。4《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用。一百零九条第一款第一项5的规定，对该公司进行行政处罚。（二）对责任人的处理意见1.九天建设公司维修工程带班班组长马润君，未按事先拟定好的操作程序进行作业，违规对提升机平台进行切割，在高空作业时未佩戴安全带，踩中已经切割完成无足够支撑力的钢板，导致其自身坠落，对事故负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，不予追究其相关责任。2.九天建设安全管理员魏正国，群众，未全面履行自身安全管理职责，未如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时发现和消除生产现场的事故隐患，建议由九天建设按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并在处理结束后3日内将处理结果报绵阳市安州区应急管理局备案。五、事故防范和整改措施（一）九天建设要深刻汲取本次事故教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》及其他有关安全生产的法律、法规，加强对从业人员的安全教育培训，如实记录安全生产教育培训的时间、参加人员、内容及考核结果等情况，保证从业人员具备必要的安全生产知识及相应的特种作业操作证；加强关键工序的安全管控工作，保证科学组织，按规范施工，杜绝类似事故再次发生。（二）区工业信息化和科技局、雎水镇要切实履行好“三个必须”原则要求和属地监管职责，落实安全生产监管责任，加强安全生产宣传教育，强化对企业的安全检查，加强对施工现场的5《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款。监督和指导，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患。其他行业主管部门及乡镇也要举一反三，有效防范建材行业领域生产安全事故的发生。四川九天建设工程有限公司“2.24”一般高处坠落事故联合调查组2019年4月18日