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1济南市第三人民医院医院感染管理制度2013年4月23日修订2目录济南市第三人民医院医院感染管理制度....................................................................................3济南市第三人民医院医院感染管理委员会职责........................................................................4济南市第三人民医院医院感染管理科工作职责........................................................................5济南市第三人民医院医院感染管理科专职人员职责................................................................7济南市第三人民医院科室医院感染管理及消毒管理监控小组职责........................................9济南市第三人民医院医院感染监测管理制度..........................................................................10济南市第三人民医院医院感染病例上报制度..........................................................................11济南市第三人民医院医院感染暴发报告制度..........................................................................12济南市第三人民医院医院感染管理知识培训制度..................................................................14济南市第三人民医院多重耐药菌管理培训制度......................................................................15济南市第三人民医院医务人员职业安全防护制度..................................................................17济南市第三人民医院医院感染的分级防护管理制度..............................................................18济南市第三人民医院临床科室耐药菌感染报告制度..............................................................19济南市第三人民医院多重耐药菌感染预防与控制制度..........................................................20济南市第三人民医院细菌耐药监测与预警管理制度..............................................................22济南市第三人民医院消毒灭菌效果与环境微生物监测制度..................................................24济南市第三人民医院消毒灭菌与隔离制度..............................................................................26济南市第三人民医院手卫生制度..............................................................................................29济南市第三人民医院生物安全管理制度..................................................................................30济南市第三人民医院一次性使用医疗用品管理制度..............................................................32济南市第三人民医院一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度..........................34济南市第三人民医院普通病房医院感染监控制度..................................................................35济南市第三人民医院门诊、急诊的医院感染管理..................................................................36济南市第三人民医院治疗室、换药室、注射室的医院感染管理制度..................................37济南市第三人民医院检验科医院感染监控制度......................................................................39济南市第三人民医院输血科医院感染监控制度......................................................................40济南市第三人民医院手术室医院感染监控制度......................................................................41济南市第三人民医院血液透析室医院感染监控制度..............................................................43济南市第三人民医院内镜诊疗技术操作医院感染监控制度..................................................46济南市第三人民医院口腔科医院感染监控制度......................................................................49济南市第三人民医院消毒供应中心医院感染监控制度..........................................................51济南市第三人民医院感染性疾病科医院感染监控制度..........................................................53济南市第三人民医院产房、母婴同室、新生儿室医院感染监控制度..................................56济南市第三人民医院重症医学科（ICU）医院感染监控制度................................................59济南市第三人民医院介入导管室医院感染监控制度..............................................................65济南市第三人民医院医疗废物管理制度..................................................................................66济南市第三人民医院医院污水处理医院感染监控制度..........................................................72济南市第三人民医院洗衣房医院感染监控制度......................................................................73济南市第三人民医院营养室医院感染监控制度......................................................................74济南市第三人民医院医务人员职业暴露后报告及处理制度..................................................753修订日期2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染管理制度根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）、《医疗废物管理办法》及《医院感染管理办法》等相关法律法规，制定我院医院感染管理制度。一、医院感染管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，应建立健全医院感染管理组织，落实各级职责，充分发挥临床医、护人员的监控作用，开展医院感染管理的各项工作。二、制定预防和控制医院感染的规章制度及监控方案，落实医院感染病例报告制度，建立与完善从临床到医院管理部门良好、通畅的报告流程及医院感染突发事件应急管理程序与措施。三、讨论在执行医院感染管理规章制度和落实质量目标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。四、确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，定期或不定期进行核查，并向医务人员与管理部门通报。五、建立医院感染预防控制的培训制度，定期对医院职工进行医院感染知识的宣传与教育。六、规范消毒、灭菌、隔离管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实《抗菌药物临床应用管理办法》（2012版）方案，开展手术部位感染、重症监护病房导管感染监测、新生儿病房医院感染、多重耐药菌细菌感染等目标性监控，根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。4修订日期2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。5修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染管理科工作职责一、在院长、分管院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟定预防和控制医院感染的方案、实施计划及科室职责，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施，并进行监督和效果评价。三、负责医院感染发病情况的监测，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。四、对医院感染重点防控的特殊部门（ICU、手术室、新生儿病房、产房、感染疾病科、血液净化病房、器官移植病房、血液病病房、导管室、消毒供应室、口腔科、