烟花爆竹经营(零售)许可证延期换证申请表

烟花爆竹经营（零售）许可证延期换证申请表申请人联系电话申请时间内容项目申请单位基本情况（以下由申请单位填写）发证单位核定（以下由发证单位核定后填写）经营许可证号单位名称主要负责人经营场所地址（详细地址）经济类型许可证经营范围限制存放量经营方式专店[]专柜[]专店[]专柜[]有效期备注乡镇安监站审核意见：审核人（签字）：审核单位（盖章）年月日县烟办审核意见：审核人（签字）：审核单位（盖章）年月日县安监局审核意见：审核人（签字）：审核单位（盖章）年月日注：本表一式二份，县烟办、安监局各存一份。填表说明：1、以上表格内容均填写全称，请以水笔或钢笔填写公整、清晰。2、经营场所地址参照以下方式填写：按“**乡（镇）**村/社区**路**号”填写，未编门牌号、无路名的按“**乡（镇）+**村+（小地方名称）+（房主姓名）宅”填写。3、本表提交审核时应一并提供以下材料：工商营业执照、主要负责人身份证、主要负责人和销售人员安全知识培训合格证原件供审验，并提交上述证件复印件1份，同时交回许可证原证件（正、副本）。